RESUMEN
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES OBESOS MORBIDOS DESPUES
DEL BY PASS GASTRICO
Introducción: La obesidad, es hoy la epidemia del siglo XXI y causa de: enfermedades
cardiovasculares, diabetes, hipertensión arterial, apneas obstructivas del sueño, cáncer. Hay
creciente incidencia de obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2 a nivel mundial. Estudios
observacionales sugieren que la cirugía bariátrica y metabólica de bypass gástricoyeyunal
(BPGY) puede mejorar el control de la glucemia y los factores de riesgo cardiovasculares en
pacientes obesos
Objetivos: Demostrar si el bypass gástrico en Y de Roux produce mejoría o remisión de
Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes obesos mórbidos. Establecer si el descenso de peso está
relacionado con mejoría de glucemia, insulinemia y hemoglobina glicosilada.
Material y Método: Se estudiaron prospectivamente 107 pacientes, sexo femenino (73%) y
masculino (27%), obesos grado II-III (mórbidos) y diabéticos tipo 2, sometidos a bypass
gástrico en Y de Roux, desde el 2013 al 2015,con un control de dieciocho meses. Se les realizó
los controles de laboratorio como glucemia, hemoglobina glicosilada,(HbA1c) Insulinemia , en
el pre y postoperatorio
Resultados: Se produjo un descenso de peso significativo a 18 meses, en promedio de 26,2 ±
10,35 kg y esto se correlacionó con una disminución estadísticamente significativa de los
parámetros de laboratorio: HbA1c, glucemia e insulinemia. Al analizar los casos según sus
valores de HbA1c al ingreso y post cirugía, se puede observar que todos los pacientes
diabéticos 2, al ingreso presentaban una HbA1c <6% en 21,5%; entre 6,1%-6,5%, el 17,8%, y el
60,7%, de HbA1c >6,5% (con la medicación instaurada previamente). El postoperatorio a 18
meses el 23,4% de los casos tuvo mejoría metabólica (HbA1c >6,5); el 52% remisión completa
(HbA1c <6%) y el 24,3% remisión parcial (HbA1c 6,1% y 6,5%). Así el valor de remisión total de
la Diabetes Mellitus tipo 2 sin medicación fue del 76,6%.
Conclusiones: En los casos analizados a los 18 meses post bypass gástrico en Y de Roux, la
remisión total de la diabetes mellitus fue del 76,6%.Sólo 23,3% de peor control metabólico
requirieron medicación en el postoperatorio. El descenso de la HbA1c fue el indicador de
mejoría de Diabetes Mellitus tipo 2. Podemos decir que el BPGY es una técnica apropiada para
el tratamiento de dicha enfermedad
SUMMARY
EVOLUTION OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS PATIENTS MORBIDLY OBESE AFTER GASTRIC
BYPASS
Introduction: Obesity, today is the epidemic of the century and cause of cardiovascular
diseases, diabetes, hypertension, obstructive sleep apnea, cancer. There is increasing
incidence of obesity and type 2 diabetes mellitus worldwide. Observational studies suggest
that bariatric and metabolic surgery gastro-jejunal bypass (BPGY) can improve glycemic control
and cardiovascular risk factors in obese patients
Objectives: To demonstrate whether gastric bypass Roux-Y produces improvement or
remission of type 2 diabetes mellitus in morbidly obese patients. Establish whether the
decrease in weight is related to improved blood glucose, insulin and glycated hemoglobin.
Material and Methods: We prospectively 107 patients females (73%) and male (27%), obese
grade II-III (morbid) and type 2 diabetes mellitus undergoing gastric bypass Roux-Y, from 2013
to 2015, with a control were studied, eighteen months. Underwent laboratory controls
glucose, glycated hemoglobin (HbA1c) Insulinemia in the pre and postoperative
Results: There was a significant decrease in 18 months, on average 26.2 ± 10.35 kg and this
was correlated with a statistically significant decrease in laboratory parameters: HbA1c insulin,
glucose and. In analyzing the cases according to their HbA1c values at admission and post
surgery, it can be seen that all diabetic patients 2 admission would be with HbA1c <6% in
21.5%; between 6.1% to 6.5%, 17.8% and 60.7%, HbA1c >6.5% (previously instituted
medication). Postoperative 18 months 23.4% of cases had metabolic improvement (HbA1c>
6.5%); 52% complete remission (HbA1c <6%) and 24.3% partial remission (HbA1c 6.1% and
6.5%). Thus the value of total remission of type 2 diabetes mellitus without medication was
76.6%.
Conclusions: In the cases analyzed at 18 months post gastric bypass Roux-Y, total remission of
diabetes mellitus was 76.6%. 23.3% only worse metabolic control postoperative medication
required .The decline HbA1c improvement was the indicator of Diabetes 2. we can say that the
BPGY is an appropriate technique for the treatment of this disease
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CÓRDOBA.
FACULTAD DE MEDICINA
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
PACIENTES OBESOS MORBIDOS DESPUES DEL BY PASS
GASTRICO
Sra. Méd. Sandra Andino
Tesis Doctoral
2016
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CÓRDOBA.
FACULTAD DE MEDICINA
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
PACIENTES OBESOS MORBIDOS DESPUES DEL BY PASS
GASTRICO
Autora
Sra. Méd. Sandra Andino
2016
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CÓRDOBA.
FACULTAD DE MEDICINA
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
PACIENTES OBESOS MORBIDOS DESPUES DEL BY PASS
GASTRICO
Director de Tesis
Prof. Dr. José A. García Castellanos
2016
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CÓRDOBA.
FACULTAD DE MEDICINA
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
PACIENTES OBESOS MORBIDOS DESPUES DEL BY PASS
GASTRICO
Comisión Asesora de Tesis Doctoral
Prof. Dr. Rodolfo Bielochercovzky
Prof. Dr. José Cooke
Prof. Dr. Pablo Fragueiro
2016
i
Dedicatoria
A mi querida hija María Laura por su amor incondicional, acompañamiento y apoyo
permanente, quien me inspira todos los días de mi vida.-
A la memoria de mis padres.
A mi sobrina Malena por estar siempre.
ii
Agradecimientos
A mis maestros Prof. Dres. José M. Araya, José A. García Castellanos, José A. Cooke,
con quienes aprendo día a día.
Al Prof. Dr. Pablo Fragueiro y Prof. Dr. Rodolfo Bielochercovzki por su
acompañamiento durante este trabajo de Tesis.
Al Dr. Jorge Clariá por sus enseñanzas.
A mis instructores de Clínica Dres. Ernesto Mc Loughlin, Eduardo Conci, Marcelo
Rusculleda.
A mis compañeros de trabajo: Lic. Mónica Lukasiewicz, Dr. Gustavo Matus, Dr. Luis
Agüero, Dr. Gonzalo Zurita y residentes de Cirugía del Sanatorio Mayo con quienes
comparto esta actividad vocacional de ser médico.
A mi amiga Lic. Laura González por acompañarme en esta hermosa tarea del
tratamiento de la obesidad.
A mi editor de Tesis Alfredo Benito por su dedicación permanente.
A mis queridos pacientes que fueron mi inspiración para realizar este trabajo.
iii
Índice General
Resumen
Summary
Dedicatoria
Agradecimientos
Índice general
Índice de tablas
Índice de figuras
Abreviaturas
Palabras clave
Keywords
CAPÍTULO I
Introducción
………………………
1
CAPÍTULO II
Hipótesis – Objetivos
………………………
5
2.1 Hipótesis
………………………
6
2.2 Objetivos
………………………
6
2.2.1 General
………………………
6
2.2.2 Secundarios o Específicos
………………………
6
CAPÍTULO III
Marco teórico
………………………
7
3.1 Diabetes Mellitus
………………………
8
3.1.1 Definición
………………………
8
3.1.2 Historia natural
………………………
9
3.1.3 La Diabetes en la Argentina
………………………
13
3.1.4 Epidemiología de la Diabetes
………………………
13
3.1.5 Incidencia y Prevalencia de la Diabetes Mellitus
………………………
15
3.1.6 Clasificación y Diagnóstico de Diabetes
………………………
15
3.1.7 Diabetes Mellitus tipo 2
………………………
16
3.1.8 Diagnóstico de DM en individuos asintomáticos
………………………
18
3.1.9 Etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2
………………………
19
3.1.10 Laboratorio en DM2
………………………
23
3.1.10.1 Glucemia
………………………
23
3.1.10.2 Prueba de tolerancia a la glucosa oral
………………………
23
3.1.10.3 Hemoglobina glicosilada
………………………
25
3.1.10.4 Insulina
………………………
26
3.2 Obesidad Mórbida
………………………
28
3.2.1 Epidemiologia de la obesidad
………………………
28
3.2.2 Prevalencia de la obesidad mórbida
………………………
30
3.2.3 Desigualdades sociales y obesidad
………………………
31
iv
3.2.4 Resistencia a la insulina y sindrome metabólico como
causa de DM2
………………………
31
3.2.4.1 Causas de resistencia a la insulina
………………………
32
3.2.4.2 Etiopatogenia de la resistencia a la insulina
………………………
33
3.2.4.3 Resistencia a la insulina y obesidad
………………………
36
3.2.5 Sindrome metabólico como expresión clínica de la
resistencia a la insulina
………………………
38
3.2.5.1 Obesidad central, abdominal o visceral, elemento
cardinal del SM
………………………
40
3.2.5.2 Tratamiento de la resistencia a la insulina
………………………
41
3.2.5.3 Tratamiento Farmacológico de la
Insulinorresistencia
………………………
43
3.2.6 Manejo de la obesidad en diabéticos tipo 2 /
Recomendaciones ADA 2016
………………………
45
3.3 Cirugía Bariátrica y Metabólica
………………………
48
3.3.1 Cirugía bariátrica
………………………
48
3.3.1.1 Resultados clínicos
………………………
49
3.3.1.2 Evolución de la DM postcirugía bariátrica
………………………
49
3.3.2 Cirugía metabólica
………………………
50
3.3.2.1 Efectos fisiológicos de la cirugía metabólica
………………………
52
3.3.2.2 Cambios en las hormonas intestinales
………………………
53
3.3.2.2.1 Grelina
………………………
53
3.3.2.2.2 Péptido YY
………………………
53
3.3.2.2.3 Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
………………………
54
3.3.2.2.4 Péptido inhibidor gástrico (GIP)
………………………
55
3.3.2.2.5 Otras hormonas
………………………
55
3.3.2.3 Cambios neurales
………………………
56
3.3.2.4 Flora intestinal
………………………
56
3.3.2.5 Ácidos biliares
………………………
57
3.3.2.6 La teoría antiincretínica: la diabetes como una
enfermedad intestinal quirúrgica
………………………
57
3.3.3 Fisiopatología de los distintos tipos de cirugía
metabólica y sus efectos
………………………
58
3.3.3.1 Banda gástrica laparoscópica
………………………
58
3.3.3.2 Gastrectomía vertical en manga
………………………
59
3.3.3.3 Bypass gástrico en Y de Roux
………………………
60
3.3.4 Bypass gástrico metabólico
………………………
61
3.3.5 Otras técnicas
………………………
64
3.3.5.1 Derivación biliopancreática
………………………
64
3.3.5.2 Bypass duodeno yeyunal
………………………
65
3.3.6 Estado de la diabetes postcirugía bariátrica
………………………
65
3.3.7 ¿Por qué elegir el bypass gástrico para el tratamiento
de la DM2?
………………………
66
v
CAPÍTULO IV
Material y Métodos
………………………
68
4.1 Diseño
………………………
67
4.2 Población
………………………
68
4.3 Muestra
………………………
68
4.4 Criterios de selección de la muestra
………………………
69
4.5 Criterios de inclusión
………………………
69
4.6 Criterios de exclusión
………………………
69
4.7 Recolección de Datos
………………………
69
4.8 Variables
………………………
60
4.9 Método estadístico
………………………
74
4.10 Consentimiento informado – información al paciente
………………………
74
CAPÍTULO V
Resultados
………………………
75
5.1 Distribución según sexo
………………………
75
5.2 Distribución por edad
………………………
75
5.3 Medicación previa
………………………
76
5.4 Análisis de variables al ingreso y a los 18 meses
………………………
77
5.4.1 Glucemia
………………………
78
5.4.2 Hemoglobina glicosilada
………………………
79
5.4.3 Insulinemia
………………………
80
5.4.4 Peso
………………………
82
5.4.5 Índice de masa corporal
………………………
83
5.5 Resultados de acuerdo a los objetivos planteados
………………………
84
5.5.1 Glucemia
………………………
85
5.5.2 Hemoglobina glicosilada
………………………
85
5.5.3 Insulinemia
………………………
86
5.5.4 Peso
………………………
86
5.5.5 Índice de masa corporal
………………………
87
5.6 Resultados del descenso de peso
………………………
87
5.7 Análisis de los casos de remisión o mejoría metabólica
de la DM2 según los valores de HbA1c al ingreso
………………………
90
5.8 Descenso global de la HbA1c (>6,5%) comparando
entre pre y postcirugía
………………………
93
5.9 Análisis del descenso global de HbA1c
………………………
95
CAPÍTULO VI
Discusión
………………………
96
6.1 Obesidad y cirugía bariátrica y metabólica
………………………
96
6.2 Organizaciones internacionales que reglamentaron la
cirugía bariátrica para el tratamiento de la DM2
………………………
98
6.3 Indicaciones de cirugía bariátrica y metabólica
………………………
99
vi
6.4 Mejoría de los parámetros de laboratorio post -cirugía
bariátrica
………………………
100
6.5 Criterios de remisión de diabetes mellitus tras cirugía
bariátrica/metabólica
………………………
102
6.6 Factores predictores de remisión
………………………
104
6.6.1 Situación de las no remisiones
………………………
107
CAPÍTULO VII
Conclusiones
………………………
109
CAPÍTULO VIII
Bibliografía
………………………
110
CAPÍTULO IX
Anexos
………………………
126
9.1 Consenso para el tratamiento de dm con cirugía
bariátrica
………………………
127
9.2 Consentimiento informado – información al paciente
………………………
130
vii
Índice de tablas
Tabla 1: Clasificación etiológica de la diabetes
………………………
16
Tabla 2: Criterios Diagnósticos de DM
………………………
17
Tabla 3: Factores de Riesgo de DM
………………………
19
Tabla 4: Patogénesis de la DM 2
………………………
23
Tabla 5: valores límite de índice de masa corporal en
Kg/m
2
y categorías
………………………
28
Tabla 6: resultados clínicos según tres procedimientos
bariátricos
………………………
49
Tabla 7: efectos fisiológicos y glucémicos de otras
hormonas
………………………
55
Tabla 8: efecto fisiológico de dos técnicas bariátricas
………………………
56
Tabla 9: efectos de la microbiota y fisiológicos de la
BPGYR
………………………
56
Tabla 10: distribución de casos según rango etario (n=107)
………………………
76
Tabla 11: distribución de casos según índice de masa
corporal, insulinemia, glucemia, peso y HbA1C al ingreso
y a los 18 meses (n=107)
………………………
77
Tabla 12: valores promedio ± error estándar para glucemia
pretratamiento
………………………
78
Tabla 13: valores promedio ± error estándar para glucemia
a 18 meses
………………………
78
Tabla 14: valores promedio ± error estándar para HbA1c
pretratamiento
………………………
79
Tabla 15: valores promedio ± error estándar para HbA1c a
18 meses
………………………
80
Tabla 16: valores promedio ± error estándar para
insulinemia al ingreso
………………………
80
Tabla 17: valores promedio ± error estándar para
insulinemia a 18 meses
………………………
81
Tabla 18: valores promedio ± error estándar para peso
pretratamiento según sexo
………………………
82
Tabla 19: valores promedio ± error estándar para peso
postratamiento según sexo
………………………
82
Tabla 20: valores promedio ± error estándar para índice de
masa corporal pretratamiento según sexo
………………………
83
Tabla 21: valores promedio ± error estándar para índice de
masa corporal postratamiento según sexo
………………………
84
Tabla 22: Diferencias entre variables al ingreso y control
postoperatorio a 18 meses de los casos analizados (n=107)
………………………
87
Tabla 23: valores de HbA1c pretratamiento y control a 18
meses para casos de HbA1c >6,5% al ingreso sin remisión
(n=23)
………………………
92
viii
Tabla 24: Diferencias según valores promedio de HbA1c
entre grupos de remisión en el control postoperatorio a 18
meses de los casos analizados. (n=107)
………………………
93
Tabla 25: datos descriptivos para peso, al ingreso y al
control a los 18 meses
………………………
94
ix
Índice de figuras
Figura 1: Casos de obesidad, sindrome metabólico y DM
(en millones de personas) en 2000 y predicciones para el
2030.
………………………
Figura 2: influencia de la alimentación materna en la
obesidad de la descendencia.
………………………
Figura 3: procesos del tejido adiposo visceral asociados a
RI.
………………………
Figura 4: métodos de evaluación de la RI en humanos.
………………………
Figura 5: criterios diagnósticos del SM, según diferentes
Consensos.
………………………
Figura 6: indicaciones de cirugía bariátrica según
diferentes Consensos.
………………………
Figura 7: teoría diabetógena y antidiabetógena.
………………………
Figura 8: diferencias en el perfil del paciente sometido a
cirugía bariátrica o cirugía metabólica.
………………………
Figura 9: algoritmo de tratamiento para DM2, aprobada
en junio de 2016 por los delegados del Consenso de DM
y Cirugía.
………………………
Figura 10: Diagrama box-plot que compara los cambios
promedio en la HbA1c entre la cirugía y tratamientos
médicos en relación al estilo de vida en los primeros
informes de los 11 estudios randomizados publicados
hasta la fecha (arriba). Abajo, gráfico de puntos de
referencia comparando con los niveles de finales de
HbA1c después de la cirugía en cada uno de los 11
estudios randomizados analizados.
………………………
Figura 11: distribución de la muestra según sexo, los
valores se expresan en frecuencias y porcentajes (n=
107).
………………………
Figura 12: histograma de distribución de la muestra
según edad. (n=107)
………………………
Figura 13: distribución de la muestra según medicación
previa, los valores se expresan en frecuencias y
porcentajes (n=107).
………………………
Figura 14: distribución para la media glucemia
pretratamiento. (n=107)
………………………
Figura 15: distribución para la media glucemia a 18
meses postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 16: distribución para la media HbA1c
pretratamiento. (n=107)
………………………
Figura 17: distribución para la media HbA1c
postratamiento. (n=107)
………………………
x
Figura 18: distribución para la media para insulinemia
pretratamiento. (n=107)
………………………
Figura 19: distribución para la media para insulinemia a
18 meses. (n=107)
………………………
Figura 20: distribución para la media para peso
pretratamiento. (n=107)
………………………
Figura 21: distribución para la media para peso
postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 22: distribución para la media para índice de masa
corporal pretratamiento. (n=107)
………………………
Figura 23: distribución para la media para índice de masa
corporal postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 24: gráfico comparativo de mejoría en los valores
de glucosa en sangre postratamiento vs pretratamiento en
pacientes obesos diabéticos. (n=107)
………………………
Figura 25: gráfico comparativos de mejoría en los valores
de HbA1c de los casos analizados en el pre y
postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 26: gráfico comparativo de mejoría en los valores
de insulinemia en sangre postratamiento vs
pretratamiento en pacientes obesos diabéticos. (n=107)
………………………
Figura 27: gráfico comparativo para disminución de peso
postratamiento vs pretratamiento en pacientes obesos
diabéticos. (n=107)
………………………
Figura 28: gráfico comparativo de mejoría en los valores
de índice de masa corporal postratamiento vs
pretratamiento en pacientes obesos diabéticos. (n=107)
………………………
Figura 29: Cuadros comparativos de remisión y mejoría
metabólica para DM de los casos analizados en el pre y
postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 30: comparación de datos al ingreso y control a
los 18 meses de valores de HbA1c de los casos
analizados. (n=107)
………………………
Figura 31: comparación de datos al ingreso y control a
los 18 meses de valores de HbA1c para pacientes con
valores de HbA1c <6%. (n=23)
………………………
Figura 32: comparación de datos al ingreso y control a
los 18 meses de valores de HbA1c para pacientes con
valores de HbA1c del 6% al 6,5%. (n=19)
………………………
Figura 33: comparación de datos al ingreso y control a
los 18 meses de valores de HbA1c para pacientes con
valores de HbA1c >6,5%. (n=65)
………………………
xi
Tabla 23: valores de HbA1c pretratamiento y control a 18
meses para casos de HbA1c >6,5% al ingreso sin
remisión (n=23)
………………………
Figura 34: gráfico comparativo de mejoría en los valores
de HbA1c >6,5% de los casos analizados en el pre y
postratamiento. (n=107)
………………………
Figura 35: distribución de casos según peso al ingreso y
en el control a 18 meses postoperatorio. (n=107)
………………………
Figura 36: criterios de remisión para DM2.
………………………
Figura 37: características más relevantes de los
principales estudios relacionados con la remisión de la
DM2 tras cirugía bariátrica.
………………………
xii
Abreviaturas
ADA: Asociación Americana de Diabetes
BPGYR: Bypass gástrico en Y de Roux
Col HDL: del inglés colesterol High Density Lipoprotein, colesterol - lipoproteína de
alta densidad)
Col LDL: del inglés colesterol Low Density Lipoprotein, colesterol lipoproteína de baja
densidad
DBP: derivación Biliopancreática
DM: Diabetes Mellitus
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
ECV: enfermedad cardiovascular
EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
FNT: factor de necrosis tumoral
GIP: péptido inhibidor gástrico
GLP-1: Péptido glucagón like
GLUT4: del inglés glucose transporter type 4, proteína transportadora de glucosa.
GVM: gastrectomía vertical en manga
HbA1c: Hemoglobina glucosilada o glicosilada
HTA: Hipertensión arterial
IDF: Federación Internacional de Diabetes
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IG: intolerancia a la glucosa
IMC: Índice de masa corporal
IRS-1: sustrato 1 del receptor de insulina
xiii
LDH: lactato dehidrogenasa
MAP-K: del inglés Mitogen-Activated Protein Kinases, o proteína quinasas activadas
por mitógenos.
PCR: Proteína C Reactiva
PPAR: del inglés peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado de
proliferación de los peroxisomas
PTOG: prueba de tolerancia a la glucosa
PYY: polipéptido tirosina tirosina
RI: Resistencia a la Insulina
SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño
SM: Síndrome Metabólico
TG: Triglicéridos
TGA: tolerancia a la glucosa alterada
xiv
Palabras clave
Diabetes Mellitus 2
Síndrome Metabólico
Obesidad Mórbida
Cirugía Bariátrica
Cirugía Metabólica
Bypass Gástrico en Y de Roux
Hemoglobina glicosilada
Keywords
Diabetes Mellitus type 2
Metabolic syndrome
Morbid obesity
Bariatric surgery
Metabolic surgery
Gastric Bypass Roux-Y
Glycated hemoglobin
1
CAPÍTULO I
Introducción
2
La obesidad, considerada hoy como la epidemia del siglo XXI, es una enfermedad
compleja de origen multifactorial con importantes influencias genéticas y ambientales.
1
La
ingesta copiosa de alimentos ricos en calorías y la disminución del gasto energético, aumenta
los depósitos de grasa y modifica el mecanismo de control del apetito en estos pacientes.
Esta patología contribuye al desarrollo de una serie de condiciones que amenazan la
vida, entre las que se encuentran: enfermedades cardiovasculares, DM, hipertensión arterial,
apneas obstructivas del sueño, litiasis vesicular, infertilidad, cáncer de endometrio, mama y
colon.
2-5
La creciente incidencia de la obesidad asociada a DM2 a nivel Mundial es
ampliamente reconocida como una de las amenazas más desafiantes para la salud pública.
6
Pero lo más importante es la prevención para evitar la enfermedad; cada vez hay
mayor prevalencia de obesidad en niños en el mundo debido a la ingesta de alimentos con alto
contenido energético (comida chatarra) y al sedentarismo (por el uso de videojuegos,
controles remotos, falta de actividad física reglada, todos elementos de la vida moderna).
2,4
La obesidad es, sin dudas, un problema que debe ser enfrentado. El riesgo a
desarrollar enfermedades es desproporcionadamente alto si lo comparamos con individuos de
peso normal, como así también la morbimortalidad que produce.
5
Sabemos que la DM no controlada conduce a complicaciones microvasculares y
macrovasculares, como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la catarata y
ceguera, neuropatías y fallo renal.
4,5
La meta actual del tratamiento médico es detener la progresión de la enfermedad
mediante la reducción de hiperglucemia, hipertensión, dislipemia y otros factores de riesgo
cardiovasculares.
7
A pesar de la mejoría en la farmacoterapia, menos del 50% de los pacientes con
moderada a severa DM 2 alcanzan y mantienen umbrales terapéuticos, particularmente para el
control de la glucemia.
8
Estudios observacionales sugieren que la cirugía bariátrica y metabólica puede
mejorar rápidamente el control de la glucemia y los factores de riesgo cardiovasculares en
pacientes obesos severos con DM2.
9,10,11
3
En el año 1902 Bayliss y Starling describieron una conexión entre el intestino y el
páncreas, cuando demostraron que extractos de mucosa intestinal contenían un factor que
denominaron secretinas, que actúa a través del torrente sanguíneo estimulando la secreción
pancreática. En 1979, Creutzfeld definió a estas hormonas gastrointestinales que estimulan la
secreción de insulina como INCRETINAS. A esta conexión entre el intestino y los islotes
pancreáticos se denominó “Eje Entero Insular”.
12,13
El bypass Gástrico aumenta la liberación de GLP-1 (péptido glucagón like) que
mejora la insulinorresistencia, se mantiene elevado aún al año de realizada la cirugía. La
Gastrectomía Vertical en Manga también produce un incremento del GLP-1 a pesar de que no
haya exclusión duodenal.
14
Según el Consenso de la Asociación Americana de Diabetes
15
(ADA) y la Asociación
Europea para el estudio de la Diabetes
16
se recomienda usar terapia farmacológica
(Metformina), junto a cambios en estilo de vida desde el diagnóstico de DM2.
La meta del control glucémico es mantener una HbA1c (hemoglobina glucosilada)
por debajo del 7%.
17
La ADA planteó, en 2009,
15
que la indicación de cirugía bariátrica debe ser
considerada en diabéticos con IMC >35 Kg/m
2
, si el control glucémico es difícil de conseguir
con cambios de estilo de vida y medicación, especialmente en presencia de otros factores de
riesgo mayores de enfermedad cardiovascular.
18
El Dr. Rubino
11
, jefe del programa de Cirugía
Metabólica Gastrointestinal del New York Presbiteryan Hospital, hace referencia a las guías
de la IDF (Federación Internacional de Diabetes) de que la cirugía bariátrica está indicada en
pacientes DM2 con IMC >35 Kg/m
2
, y en aquellos con IMC ente 30 y 35 Kg/m
2
si su DM no
puede ser controlada medicamente o por cambios en el estilo de vida, y más aún si tienen
historia de factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión arterial, hiperlipidemia y
ataques cardíacos.
Teniendo en cuenta que la DM2 aumenta los costos de salud en los pacientes obesos
mórbidos y con síndrome metabólico, como fue observado en el American Diabetes
Association Meeting: Costo de vida por DM basado en la edad al momento del diagnóstico; a
la edad de 50 Años el costo de vida es de 172000 dólares (igual a 7 Bypass Gástricos), y a la
edad de 30 años el costo de vida es de aproximadamente 300 mil dólares (igual a 12 bypass
Gástricos).
15
4
Es importante definir el concepto de cirugía metabólica.
En 1978 Buchwald y Varco
9,19
precisaron el concepto de cirugía metabólica
definiéndola como “la manipulación operacional de un órgano o sistema normal para lograr
un resultado biológico que suponga una ganancia de salud”.
En la década de 1990, el auge en el número de intervenciones bariátricas, destinadas
a reducir el peso corporal en pacientes con obesidad mórbida, permitió comprobar como
además de descender de peso, mejoraban otras comorbilidades, entre ella la DM2.
Buchwald
9,19
en 2004 publicó un metaanálisis de 22000 pacientes operados, y constató la
mejoría de la DM2 en el 86%, y la resolución global del 78,1%. Además apuntó que la
hiperlipidemia se reducía más del 70%, la HTA mejoraba en el 78,5% y se resolvía en 61%, y
en el 85,7% disminuía o desaparecía el SAOS (Sindrome de Apnea Obstructiva del Sueño).
“Se reforzaba así el concepto de cirugía metabólica como aquella destinada a resolver no
solo la obesidad, sino también la DM y otros factores cardiometabólicos”.
La cirugía metabólica permite mejorar el metabolismo de la glucosa y la resistencia a
la insulina principalmente gracias a la pérdida ponderal originados por los cambios
anatómicos en la técnica quirúrgica. Sin embargo, las observaciones de que la normalización
de la glucemia ocurría precozmente a los pocos días de la intervención, antes de alcanzar una
pérdida de peso significativa, y el hecho de que en sujetos sin obesidad mórbida (IMC<40) se
observa esta mejoría, favorecieron la hipótesis de que existían otros mecanismos
antidiabéticos, independientemente de la variación de peso, debidos probablemente a la
reconfiguración del tracto gastrointestinal propio de las técnicas derivativas.
10,19
Luego de revisar todos los estudios estadísticos mundiales que muestran la
resolución de la DM2 con el bypass Gástrico y Manga Gástrica, en un 80% en menos de dos
años de seguimiento, y 74,6% con más de dos años de seguimiento, así como la corrección de
otros factores de riesgo como HTA, dislipemia que aumentan la morbimortalidad en estos
pacientes, y observando que la mortalidad por cirugía bariátrica es de 0,28%, igual a la de la
colecistectomía por videolaparoscopía,
1,15,17,20,21
nosotros queremos mostrar si nuestros
pacientes obesos mórbidos tuvieron la misma evolución luego de que se les practicó la cirugía
de bypass gástrico, en la mejoría de la DM2. Se eligió el bypass gástrico para este estudio
porque la mayoría de los metaanálisis
6,9,10,11,17
han analizado los cambios de la DM2
aparecidos tras la realización de ésta técnica quirúrgica restrictiva y malabsortiva.
5
CAPÍTULO II
Hipótesis - Objetivos
6
2.1 Hipótesis
La cirugía Bariátrica de bypass gástrico, realizado en pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2 con Obesidad Mórbida, podría producir remisión o curación de la enfermedad.
2.2 Objetivos
2.2.1 General
Demostrar si la cirugía bariátrica de bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR),
produce mejoría, remisión o curación de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes
obesos mórbidos.
2.2.2 Secundarios o Específicos
Determinar valores de glucemia, insulinemia y HbA1c (hemoglobina
glucosilada) pre y post tratamiento.
Cuantificar el peso e índice de masa corporal pre y post tratamiento.
Establecer si el descenso de peso está relacionado con la modificación de los
valores de glucemia, insulinemia y HbA1c.
7
CAPÍTULO III
Marco teórico
8
3.1 Diabetes Mellitus
La DM se ha transformado en uno de los principales problemas de salud debido a su
alta y creciente prevalencia, su contribución al desarrollo de patologías vasculares crónicas y
su elevada mortalidad
22,23
. Es considerada una epidemia mundial y, como tal, requiere la
adopción de medidas para su prevención y control.
23,24
En el 2006 la Organización de la
Naciones Unidas reconoció a esta enfermedad crónica no transmisible como un serio
problema de salud pública, incentivando a la comunidad y a los organismos sanitarios a
adoptar medidas orientadas a la prevención y pesquisa de DM, a la adecuada intervención de
los pacientes con DM, y a la prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad
25
.
3.1.1 Definición
La DM comprende un grupo de enfermedades metabólicas de distinta etiología que
se caracteriza por hiperglucemia originada por defectos en la secreción y/o acción de la
insulina. En su desarrollo hay varios factores patogénicos que incluyen trastornos genéticos,
autoinmunes, ambientales y otras anomalías que provocan diferentes grados de alteración en
las células beta del islote de Langerhans pancreático, con la consecuente deficiencia en la
secreción de insulina, y distintos grados de resistencia a la hormona, alterando la respuesta
tisular a la acción insulínica. En muchos casos ambos mecanismos coexisten
26
.
Según otros autores, la DM es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiples
etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastorno del metabolismo de los
hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de
insulina, en la acción de la misma o en ambos.
20
Los síntomas clásicos de la hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y
pérdida de peso, que con frecuencia son leves o están ausentes. Este hecho puede retardar
hasta por varios años el diagnóstico de DM, dando tiempo a que se desarrollen daños
provocados por la elevación mantenida de la glucemia subclínica. Esto determina que se
encuentren complicaciones al momento del diagnóstico. Además la hiperglucemia severa
puede desencadenar cuadros agudos graves como cetoacidosis, o síndrome hiperosmolar no
cetósico, los cuales, sin una intervención adecuada, pueden ser de riesgo vital
26
.
La hiperglucemia crónica produce disfunción y daño permanente de diversos
órganos, resultando en complicaciones específicas de la DM: retinopatía que puede llegar a la
9
ceguera; nefropatía que puede conducir a enfermedad renal terminal; neuropatía con riesgo de
úlceras en los pies, como la artropatía de Charcot y las amputaciones, compromisos
autonómicos, gastrointestinales, genitourinario y cardiovascular. Además los pacientes con
DM tienen mayor incidencia y gravedad de enfermedad arterial periférica, cerebrovascular y
coronaria, siendo esta última la principal causa de mortalidad asociada a DM
15,27
.
3.1.2 Historia natural
La historia del hombre comienza con la escritura, en la Mesopotamia, unos 3200
años aC, lo anterior a la escritura se sitúa dentro del campo de la Prehistoria que dan
testimonio del hombre en la tierra, aunque la Biología y la Genética también pueden
emplearse en este sentido. Era ya conocida antes de la era cristiana. En el manuscrito
descubierto por Ebers en Egipto se refieren a orinas abundantes, siendo la primera vez que se
menciona el síntoma principal de la DM. Demetrio de Apamea (270 aC.), creó la
denominación DM, que quiere decir "atravesar", porque el líquido no se queda en el
organismo (excesiva orina), sino que pasa como a través de un tubo. Siglos después, en su
obra "De Medicina" Celso (30 aC.) conoce ya dos principios fundamentales del tratamiento
de la DM: la dieta y el trabajo muscular.
28
En efecto un genotipo caracterizado por responder con altos niveles de insulina
frente al estímulo del alimento puede haber sido un factor de selección positiva. En aquellas
épocas, la alimentación no tenía el ritmo horario de la actualidad, se comía cuando se podía, y
se podía cuando había pieza de caza, ya que se presume que nuestros antecesores fueron
cazadores antes que agricultores. La alimentación podría tener entonces grandes intervalos
entre comida y comida, y el individuo que asimilara la mayor cantidad de alimentos y lo
pudiera destinar para depósito de la energía, tendría sin dudas mayores posibilidades de
sobrevivir en un medio caracterizado por la ausencia de reservorios de comidas.
28
El genotipo de la DM no insulinodependiente tiene estas cualidades: en la etapa pre
clínica o clínica, el individuo genéticamente determinado responde a la carga de alimentos
con una exagerada respuesta insulínica que determina, en gran proporción de casos la
aparición de obesidad con diagnóstico previo al de la enfermedad de base. Es válido
sospechar entonces que el genotipo de DM ha sido un factor de selección positivo y que los
individuos que lo poseían presentaban un depósito energético de mayor magnitud para
sobrevivir.
29,30
10
Allen divide la historia de la diabetes en cuatro grandes períodos: un primer período
antiguo; un segundo período, de diagnóstico; un tercer período de tratamiento empírico y un
cuarto experimental, de tratamiento efectivo.
28
Los documentos más importantes de esta época (primer período va desde 1500 aC.
hasta el 1675 de nuestra era) se caracteriza por no diferenciar entre todos los estados
poliúricos, por lo que la DBT sería confundida con otras enfermedades. Entre estos
documentos donde se mencionan cuadros compatibles con diabetes está el papiro de Ebers, el
Ayur-Veda de Susrutra y el tratado de Chang-Chunking, todos de la era pre cristiana.
28
Ya en nuestra era, Aulus Cornelius Celsus, conocido por su descripción de los
fenómenos inflamatorios, y Aretarios de Kappadoki, médico griego de la escuela pneumática
que vivió en Roma entre el año 120 y 200, dan a la enfermedad el nombre que actualmente
lleva, en relación con la palabra griega diabaineim, que significa “atravesar”; precedidos por
Escribonio, quien en el año 47 describe la “enfermedad de la sed” y la atribuye a trastornos
del estómago.
28
Galeno tampoco diferencia a la DM y la considera una enfermedad del riñón, como a
todos los estados poliúricos, y hacia el primer milenio de nuestra era, Ibn-Sina, llamado por
los españoles Avicena, el príncipe de los médicos árabes, señala la coexistencia de lesiones
hepáticas, forunculosis e impotencia junto con el síndrome diabético. Paracelso, que se ocupó
de toda la medicina, enfocó su atención en la DM, creyendo que era una enfermedad del riñón
que provocaba la eliminación de una importante cantidad de sal. Finalmente, Thomas Willis
en 1674 diferenció en forma taxativa la DM de la diabetes insípida, finalizando el período
antiguo.
28,31
Este hecho, a su vez, da comienzo al segundo período de diagnóstico que va desde
1675 hasta el comienzo del siglo XIX, siendo los hechos más destacados las experiencias
realizadas por Brunner en 1682 quien, mediante la pancreatectomía en animales de
experimentación, consigue la producción de una DM experimental sin diagnosticar el
síndrome. En este período se puntualiza el carácter familiar de la enfermedad que fue descrito
por primera vez por Morton en 1696.
28,31
De esta forma, la DM comienza a considerarse un ente nosológico perfectamente
identificado aunque sus hechos fisiopatológicos, permanecen desconocidos, si bien ya se
había relacionado a la enfermedad con la ausencia de la glándula pancreática y la glucosa
como agente principal en la cadena patogénica.
28,31
11
En el tercer período, que abarca todo el siglo XIX, el tratamiento empírico domina el
panorama. Durante esta época se crean las bases de la dietoterapia, la única medida capaz de
producir un beneficio terapéutico. Bouchardat prescribió regímenes dietéticos de gran rigor
con escasa cantidad de hidratos de carbono, que permitían una sobrevida con una calidad de
vida baja y alargaban la muerte de los diabéticos insulinodependientes.
28,31
Claude Bernard es, sin duda, el padre de la Medicina científica y es el que estudia
por primera vez el metabolismo de los hidratos de carbono. Determina que el hígado segrega
glucosa en forma continua, analiza el papel del sistema nervioso en este metabolismo
intermedio y demuestra la aparición de glucosuria cuando las cifras de glucemia son
extremadamente altas.
28,31
El cuarto período se denomina “Experimental y de tratamiento efectivo” y llega hasta
nuestros días. Comienza con el descubrimiento de Von Merin y Minkowski quienes en 1889,
en su laboratorio de Estrasburgo analizaron las experiencias de Brunner y repite la extirpación
del páncreas en animales de experimentación provocando el síndrome diabético con
glucosuria; al mismo tiempo de Dominicis realizaba un idéntico hallazgo en Italia. Minkowski
es así mismo el precursor del trasplante de páncreas ya que lo intentó con resultados
favorables pero de corta duración.
28,31
En 1905, Starling había enunciado ya el concepto de “hormona” y de “secreción
interna” y antes Opie en 1900, había descrito lesiones de los islotes de Langerhans en
enfermos diabéticos estudiados.
28,31
El acontecimiento más importante de esta etapa es, sin duda, el descubrimiento de la
insulina realizado por Frederick G. Banting y Charles H. Best en Toronto en el año 1921, al
cual le sigue la rápida industrialización del producto que se comienza a utilizar en forma
masiva para el tratamiento de la DM gracias al profesor J. B. Collip, quien mejoró la técnica
del páncreas de origen bovino.
28,32
Por sugerencia del Sir Scharpley Schafer la hormona fue denominada “insulina”. Las
primeras experiencias fueron realizadas en perros y se determinó que la insulina disminuía la
glucemia, mejoraba el cociente respiratorio y favorecía la formación de glucógeno por el
hígado. Se señaló la posibilidad de hipoglucemia.
Los trabajos clínicos de las primeras aplicaciones de la insulina fueron dirigidos por
Campbell y Fletcher. Mc Leod junto con Bantin recibieron el premio Nobel cuyo monto en
dinero fue compartido con Best y Collip. Frank Allan era practicante en la guardia del
12
Hospital de Toronto donde se administró por primera vez insulina al paciente Leonard
Thompson, el día 23 de enero de 1922.
31
Con anterioridad Battistini en 1893, Goldscheider y Furhinger en 1894, Blumenthal
en 1898 y Cohnhein en 1903, había intentado con poco o ningún éxito el empleo de extractos
pancreáticos que provocaron en muchos casos, importantes lesiones necróticas. Sin embargo
fueron los canadienses los que realizaron el descubrimiento más importante y lo más
trascendente fue la administración por primera vez de insulina a un ser humano gracias a los
conocimientos químicos de Collip.
33
Por otra parte, su descubrimiento estimuló el conocimiento y el tratamiento de la
enfermedad como ningún otro a lo largo de la historia. Posteriormente, Hagedorn en 1936 con
el agregado de protamina, consigue la primera insulina de acción retardada.
33
En nuestro país el 1 de agosto de 1923 Pedro Escudero administró por primera vez
insulina a un enfermo diabético.
34,35
Kimmelstiel y Wilson en 1936 describieron la nefropatía diabética cuando las
manifestaciones microangiopáticas aumentaban en incidencia y prevalencia dentro de la
DM.
36
A comienzos de la década del ‘40, unos médicos franceses notaron que algunos
enfermos afectados por fiebre tifoidea morían por un cuadro similar al de la hipoglucemia,
después de recibir medicamentos del grupo terapéutico reciente que eran las sulfonilureas, que
se incorporaron al arsenal farmacológico de los medicamentos antidiabéticos de la mano de
Loubatières-Mariani, un investigador clínico.
37
Los compuestos guanidínicos descubiertos por Watanabe en 1918 fueron descartados
por el cuadro de intolerancia digestiva. Pero en 1926, Frank sintetizó otro compuesto de esta
serie y finalmente se aceptó la biguanida en la década del ‘50. En este período se hace el
intento de dilucidar las características hereditarias de la DM con trabajos desde 1933 con
Allan y Pincus y Priscilla White que estudiaron la genealogía de los diabéticos.
38
La diabetología adquiere especial importancia, sobre todo por la creación de grandes
centros clínicos cuyo paradigma es la clínica Joslin de Boston en la que la enfermedad es
tratada en forma integral por especialistas de las distintas ramas de la medicina. Por ejemplo,
el empleo de microscopía electrónica para el estudio fisiológico y fisiopatológico, el uso de
láser para el tratamiento de la retinopatía, los trasplantes de órganos y de células, la
13
purificación y la síntesis biológica de la insulina han permitido que la diabetología sea una
importante rama de la medicina interna con mejor conocimiento de la enfermedad.
35
3.1.3 La Diabetes en la Argentina
Argentina es uno de los países donde la DM ha sido estudiada con más profundidad.
Así es que nuestros premios Nobel de Medicina y de Química otorgados a los doctores
Bernardo Houssay y Federico Leloir, respectivamente, lo fueron por temas vinculados con la
enfermedad.
Desde el punto de vista terapéutico, Alfredo Sordelli consiguió aislar y fabricar
insulina poco tiempo después del descubrimiento de Bantin y Best utilizando las mismas
técnicas.
Dos escuelas médicas se ocuparon de la DM: la de Bernardo Houssay desde el punto
de vista fisiológico y la de Pedro Escudero desde el punto de vista clínico.
38
3.1.4 Epidemiología de la Diabetes
La información sobre la epidemiología de una enfermedad es la forma más exacta
para conocer su dimensión real.
La DM es una enfermedad crónica con un importante impacto sociosanitario por su
alta frecuencia, las complicaciones que conlleva y su elevada mortalidad. La información que
proporciona la epidemiología de la DM es fundamental para planificar recursos sanitarios,
poder adaptar la oferta asistencial a la demanda real, conocer la etiopatogenia de la
enfermedad e, incluso, plantear la prevención de la misma.
39
La prevalencia de la DM se puede estimar por varios métodos: los registros médicos,
la estimación del consumo de fármacos, la entrevista aleatoria en una muestra de población y
la realización de pruebas analíticas, ya sea una glucemia en ayunas o al azar, o bien por un
test de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
La mayoría de los estudios epidemiológicos encaminados específicamente a
determinar la prevalencia total de la DM utilizan la información obtenida de las prácticas de
un PTOG, mientras que las encuestas generales de salud informan sobre prevalencia de DM
declarada por los sujetos encuestados.
40
14
La prevalencia de la DM a nivel mundial en muchas zonas aparece en proporciones
epidémicas y en otras es menos frecuente.
Los grupos conocidos que tienen mayor prevalencia son los indios Pima, residentes
en una reserva del estado norteamericano de Arizona, la población de Nauru, en Oceanía
(30%) y los Emiratos Árabes Unidos (20%). Las poblaciones más afectadas son aquellas
donde el estilo de vida tradicional ha dejado paso al occidental o se han industrializado
rápidamente en un período de tiempo corto.
España está situada entre los países de prevalencia media alta, con tasas de
prevalencia del 10%, junto con Alemania, Islas Mauricio, Omán y Singapur.
Las prevalencias más bajas se han observado en Nueva Guinea, Tanzania, Nigeria,
Camerún e Indonesia, con tasas de prevalencia menores del 2%.
40
Existen grupos de profesionales en distintos países que enfrentan la tarea de estudiar
la prevalencia como por ejemplo los que se establecieron en siete centros urbanos
latinoamericanos: Barquisimeto, Bogotá, Buenos Aires, Lima, México, Quito y Santiago de
Chile, constituyendo el grupo de investigadores CARMELA. Estudiaron 11550 individuos de
25 a 64 años (1600 en cada ciudad) y encontraron una prevalencia de DM2 de 7%. El
síndrome metabólico tuvo una prevalencia del 20% y la obesidad del 23%. Dentro de este
grupo etario en los individuos de mayor edad (de 55 a 64 años) la prevalencia de la DM varió
entre el 9% y el 22% y la de la intolerancia a la glucosa entre el 3% y el 6%. Sólo el 16,3% de
las personas con DM diagnosticada con anterioridad al estudio y que recibían tratamiento
farmacológico presentaban un buen control de la enfermedad.
41
La prevalencia de la DM se duplicó en individuos con obesidad abdominal y entre
las personas con DM hubo mayor prevalencia de hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, y
engrosamiento de la íntima-media carotídea.
41
La mayor prevalencia de DM se encontró en la ciudad de México y en Bogotá y la
menor en Lima.
42
En la Argentina en estudios realizados en distintas localidades del interior del país se
encontró la DM asociada a otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En
Corrientes la asociación de la enfermedad cardiovascular con DM es de grado sumo.
43
15
Gagliardino informa que según la encuesta nacional de factores de riesgo del año
2005, el 12% de la población adulta entre 20 a 74 años tiene DM, 50% sobrepeso u obesidad,
34% hipertensión arterial y 28% hipercolesterolemia.
44
3.1.5 Incidencia y Prevalencia de la Diabetes Mellitus
En conjunto la incidencia anual de DM2 en los estudios europeos publicados varía
entre 1,2 y 4,1 casos/1000 personas. En España, actualmente, existen datos de incidencia de
DM2 en la población general del norte, Asturias y País Vasco, y de Andalucía. Las tasas de
incidencia de DM2 en estos estudios son: 8,2, 10,8 y 19 casos por cada mil habitantes al año
respectivamente.
45
En estos estudios los factores predictivos más importantes para el desarrollo de DM
fueron las alteraciones previas de la tolerancia a la glucosa, la edad, la obesidad, la historia
familiar de DM, el sobrepeso, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial.
45
Según cifras de la OMS (Organización Mundial de la salud), se calcula que en el año
2000 la prevalencia mundial de DM2 fue 171 millones de personas, y se estima que en el
2030 será 366 millones. Según datos del mismo organismo la prevalencia de DM2 en
Argentina en el año 2000 fue 1.426.000 y se estima 2.470.000 para 2030. Esto se explica
porque la obesidad central es uno de los factores histopatológicos fundamentales en la génesis
del síndrome metabólico y la DM2. Una de las consecuencias más importantes de este
fenómeno es el aumento de la mortalidad cardiovascular, ya que la DM2 es uno de los
factores de riesgo más importantes para su desarrollo.
45,46,47
En la historia natural de la DM2 se encuentran factores ambientales (sedentarismo,
sobrealimentación y obesidad), y factores genéticos: la DM2 es una enfermedad poligénica (al
igual que la hipertensión arterial -HTA-, las dislipidemias y la obesidad).
47,48
3.1.6 Clasificación y Diagnóstico de Diabetes
Los criterios actuales de clasificación y diagnóstico de la DM (Tabla 1), han sido
elaborados por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes
46
y por un
comité asesor de la Organización Mundial de la Salud
20
con el objetivo de plantear una nueva
clasificación basada en la etiología y características fisiopatológicas de la enfermedad
26,47,48
dejando de lado el criterio terapéutico.
16
Tabla 1: Clasificación etiológica de la diabetes
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1): las células beta se destruyen y generan
deficiencia de insulina. A (Autoinmune). B (idiopática).
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): déficit relativo de insulina con
insulinorresistencia.
3.1.7 Diabetes Mellitus tipo 2
La DM2 es un desorden caracterizado por defectos de la secreción y la acción de la
insulina, ocurre típicamente en pacientes con sobrepeso, y en mayores de 40 años, representa
el 90% a 95% de los casos. La mayoría de los pacientes son obesos o por lo menos tienen un
aumento de grasa abdominal, no tienen tendencia a la cetoacidosis ni se demuestra la
presencia de autoanticuerpos. Se considera que la alteración primaria es la insulinorresistencia
con un aumento compensatorio de la secreción de insulina y luego de varios años se produce
una disminución de la secreción de las células Beta.
15,21
Presenta una importante predisposición genética, sobre la cual es necesario que
actúen los factores ambientales (como la obesidad y el sedentarismo) para que la enfermedad
se manifieste.
49,50
Existe un alarmante incremento de esta enfermedad alcanzando proporciones
epidémicas, relacionadas con el sedentarismo, la obesidad y el envejecimiento de la
población. También ha aumentado la prevalencia en niños y adolescentes.
La DM2 es de lenta progresión y está precedida por etapas reversibles de fácil
identificación. En general se inicia con un estado de insulinorresistencia (RI) (menor acción
de la hormona) con una secreción insulínica compensatoria suficiente para mantener la
normoglucemia, llegando a cifras de elevada hiperinsulinemia. Posteriormente comienza con
progresiva caída de los niveles de la hormona, por incapacidad de la célula beta de mantener
la hiperfunción. Si la persona mantiene la RI, o más aún cuando ésta aumenta y se inicia el
déficit de secreción de insulina, se eleva la glucemia. En general, la primera en afectarse es la
glucosa posprandial, estado que se conoce como tolerancia a la glucosa alterada (TGA), y
luego la de ayunas (GAA)
51
si no se toman medidas terapéuticas, evoluciona y se presenta la
DM2 debido a la disminución inexorable de la secreción de insulina; frecuentemente el
diagnóstico se hace años después del inicio de la enfermedad.
52
Por ello, al momento del
17
diagnóstico, varios estudios como el UKPDS
53
han encontrado en el 50% de la DM2 la
presencia de complicaciones crónicas (macro y micro vasculares).
A partir del 2010 la ADA las denomina categorías de riesgo aumentadas para la DM
a aquellos pacientes que presentan GAA (umbral diagnóstico 100 mg/dL)
54,55
, y la tolerancia
a la glucosa alterada (glucemia en ayuna >100 y <126 mg/dL y glucemia a las 2 horas de la
PTOG entre 140 y 199 mg/dL). Así como se demostró en el estudio DECODE (The Diabetes
Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe)
56,57
realizado en
países europeos se demostró que la PTOG se asocia mejor con las enfermedades cardíacas
que la glucemia en ayunas.
También en el año 2010 la ADA
15,26
las denomina como “Categorías de Riesgo
Aumentado para Diabetes” y a los dos grupos anteriores agrega a los individuos con
hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5,7% y 6,4%. Estos valores se basaron en dos grandes
estudios. En el análisis de regresión lineal de los datos del National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES 2005-2006)
26,46
donde observaron que una GAA de 100
mg/dL corresponde a una HbA1c de 5,6% y el punto de corte de 5,7% presenta una
sensibilidad del 37% y una especificidad del 91% para identificar TGA. En el estudio The
Diabetes Prevention Program (DPP) encontraron que los individuos con un valor de HbA1c
de 5,7% se asociaban con igual riesgo de desarrollo de DM que las otras categorías de riesgo.
Los pacientes con valores de HbA1c entre 5,7% y 6,4% deben ser informados sobre DM y
enfermedad cardiovascular y se les debe recomendar medidas eficaces para reducir el riesgo.
El seguimiento debe ser más intenso en aquellos con HbA1c >6% o los que presentan además
obesidad o antecedentes familiares de DM.
De acuerdo a los criterios de la ADA 2010
26
se hace el diagnóstico de la DM cuando
se cumplen uno de estos criterios (Tabla 2):
Tabla 2: Criterios Diagnósticos de DM
48,58-61
NORMAL
INTOLERANCIA A
LA GLUCOSA
DIABETES
MELLITUS
AYUNAS
<100 mg%
101–125 mg%
>126 mg%
120’ POTG
<140 mg%
140–199 mg%
>200 mg%
HbA1c
<5,7%
5,7–6,4%
>6,5%
18
Un comité internacional de expertos integrado por miembros designados por la
ADA
62
, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, y la Federación Internacional
de Diabetes (IDF)
23
recientemente propuso que el diagnóstico de DM puede hacerse mediante
el análisis de HbA1c
49
. Consideró el valor de HbA1c >6,5% como criterio diagnóstico y si el
individuo no tiene síntomas cardinales o la glucemia es >200 mg/dL debe ser repetida. Las
desventajas es que el resultado de la HbA1c puede variar en pacientes como
hemoglobinopatías, anemias, insuficiencia renal o puede diferir entre los pacientes con la
edad y el origen étnico. Por ello este método es cuestionado por algunos autores
63
.
El test se debe realizar utilizando el método certificado por The National
Glicohemoglobin Standarization Program (NGSP) y la estandarización de la técnica de
HbA1c dada por The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) para evitar las
variaciones interlaboratorios.
48
3.1.8 Diagnóstico de DM en individuos asintomáticos
Debido a que al momento del diagnóstico de DM frecuentemente se encuentran
complicaciones microvasculares: retinopatía diabética entre el 16% y el 21%; nefropatía entre
el 12% y el 23% y neuropatía entre el 25% y el 40%. Y además la morbimortalidad
cardiovascular está aumentada desde el período de TAG
20,46,48,51,56,64
se recomienda la
pesquisa sistemática de DM (Tabla 3):
1- Se debe realizar un test para diagnóstico de DM en todo adulto >45 años, en
individuos de cualquier edad, que presente sobre peso (IMC >25 kg/m
2
) u obesidad y
además uno más de los factores de riesgos para DM.
2- Los test para pesquisa y diagnóstico de DM son la glucemia plasmática en ayuna, la
PTGO; la ADA recomienda también la HbA1c. Si los test son normales se deben
repetir cada 3 años.
3- En individuos con GAA y/o ante la presencia de factores de riesgo de DM se debe
indicar la PTGO.
19
Tabla 3: Factores de Riesgo de DM
Antecedentes de DM en familiares de primer grado de consanguinidad
Antecedentes de TGA
Alteración de GAA
Antecedentes de DM gestacional
Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos
Obesidad o sobrepeso
Hipertensión arterial >140-90 mmHg o con tratamiento farmacológico
Enfermedad del ovario poliquístico
Acantosis nigricans
Esquizofrenia
Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria
Dislipémicos (triglicéridos >250mg/dL y/o HDL <35 mg/dL
Grupos étnicos con alta prevalencia en DM (nativos americanos, africanos)
3.1.9 Etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2
En condiciones fisiológicas, en el período postabsortivo, la mayoría de la glucosa
absorbida es utilizada por un mecanismo insulinoindependiente: cerebro 50% y otros órganos
25%; el 25% restante es utilizado por mecanismos insulinodependientes; especialmente
músculo.
La captación basal de la glucosa,
69
cuyo promedio es de 2 mg/kg/min, se equilibra
con la producción de glucosa por el hígado. Después de la ingestión de glucosa se interrumpe
el equilibrio entre la captación periférica y la producción de la glucosa, y la homeostasis
normal de la glucosa se produce por tres mecanismos, que se realizan en forma coordinada
para mantener este equilibrio. Ante el aumento de la glucosa, se incrementa la secreción de
insulina y esta hiperinsulinemia, junto con la hiperglucemia, estimulan la captación periférica
de la glucosa especialmente en tejido adiposo y en músculo e inhibe la salida de la glucosa del
hígado. Cuando se produce alguna alteración en la célula beta y en la captación de glucosa en
los tejidos blancos, aparece intolerancia a la glucosa o DM. Por lo tanto según De Fronzo,
Bonadonna y Ferranini, para que se desarrolle DM2 es necesario que exista
insulinorresistencia periférica y una disminución de la función de la célula beta que deben
presentarse sucesivamente.
En los indios americanos, en los mejicanos americanos y en los indios del Pacífico,
la anormalidad más precoz es la disminución de la sensibilidad periférica a la insulina, por lo
que la insulinorresistencia a nuestro entender es primaria y de origen genético. En pacientes
no obesos con DM, se demostró que la insulinemia en el período postabsortivo estaba normal
20
o aumentada aún en los trabajos en los cuáles en ayunas, los niveles de insulina eran normales
y que luego de la sobrecarga, dichos niveles estaban en el nivel máximo normal o elevados.
Esta hipersecreción tiene características especiales. Cuando la glucemia en ayunas
sube de 80 mg% a 140 mg% existe un progresivo aumento de la insulinemia en ayunas, que
sube a niveles de 2 a 2,5 veces más que en los controles normales lo que sería un mecanismo
adaptativo del páncreas al aumento de la glucemia, pero cuando la glucemia supera los 140
mg%, la célula beta no puede mantener el nivel de secreción de insulina para compensar la
hiperglucemia y se descontrola el metabolismo. En este momento se produce la salida de la
glucosa del hígado que empeora la hiperglucemia. Esta sucesión de hechos se produce al
comienzo del deterioro metabólico y puede preceder en varios años al inicio de la DM en la
etapa de intolerancia a la glucosa y en el período de prediabetes.
La DM2 es una enfermedad hereditaria. La patogenia aceptada en la actualidad
comienza en la periferia (hígado, tejido adiposo y músculo) por el mecanismo de la
insulinorresistencia que es un fenómeno de origen genético
70,71
. Además existiría otro
mecanismo a nivel de la función de la célula beta que claudicaría cuando aparece la DM
clínica
72
.
Los mecanismos de la insulinorresistencia serían:
71,73,74,75
Alteración en la actividad de la tirosinoquinasa.
74-77
Disminución de la velocidad de translocación de los transportadores de glucosa,
especialmente GLUT 4 a nivel muscular.
Disminución de la actividad de IRS 1.
Disminución de la activación de PPAR a nivel nuclear.
La insulinorresistencia es el primer paso en la patogenia de la DM2. Los puntos
alterados son aquellos que han sido demostrados en el ser humano por el descubrimiento de
mutaciones génicas en los genes correspondientes. En cuanto a las alteraciones de la secreción
de insulina, se producen por una disminución del pico de secreción rápida en las primeras
etapas. El mecanismo sería alteraciones génicas en la glucógenosintetasa, como lo
demostraron Lorenzo y Manuel Serrano Ríos y también por alteraciones de la glucoquinasa
(descubierta por Philipe Frogel) que producen un tipo especial de DM2 (MODY)
76
.
La insulinorresistencia periférica produce por mecanismo reflejo, una hipersecreción
insulínica con la correspondiente hiperinsulinemia para mantener la normoglucemia durante
varios años. Si bien la hiperinsulinemia es un mecanismo fisiológico para mantener la
21
normoglucemia hasta que claudique la célula beta, su presencia no es inocua pues según el
estudio de Phillip y colaboradores
77
, la insulina elevada es un factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular. Esto permite inferir que algunos pacientes jóvenes con patología
cardiovascular puedan ser prediabéticos en etapa de hiperinsulinemia. Sin embargo otros
estudios en humanos, como el UKPDS
78
, no pudieron confirmar lo observado a nivel
experimental por Phillip y colaboradores
77
.
La hiperinsulinemia no es un diagnóstico clínico, sino una situación fisiopatológica.
Los pacientes en esta etapa pueden presentar una intolerancia a la glucosa como diagnóstico
clínico.
Según estudios escandinavos cuando la glucemia en ayuna es <200 mg% existiría
solo una disminución del pico rápido de la secreción de insulina mientras que en aquellos
pacientes con glucemia en ayuna >200 mg% la alteración de la secreción de insulina es mayor
y engloba al pico rápido y al segundo pico de la secreción de insulina.
En familiares no diabéticos de pacientes con DM2 se ha demostrado
insulinorresistencia a nivel muscular como los estudios realizados por Peter Bennett en la
comunidad de indios PIMA
79
.
En estudios de población como el European Group for the Study of Insulins
Resistance que analizó 335 individuos normotensos, se encontró que la presión arterial se
relaciona directamente, tanto con la insulinorresistencia como en la concentración de insulina,
y que esta relación fue independiente de la edad, sexo y grado de obesidad. La
insulinorresistencia no se desarrolla en personas con forma secundaria de hipertensión
arterial. La hiperinsulinemia y la insulinorresistencia se observan en familiares de primer
grado normotensos de hipertensos esenciales, cuando se los compara con personas sin historia
familiar de hipertensión arterial.
80
Algunos trabajos sugieren que este fenómeno fisiopatológico sería un factor de
riesgo cardiovascular per se. Howard muestra una significativa relación entre
insulinorresistencia y evidencias ultrasonográficas de engrosamiento de las carótidas. Además
en un grupo de voluntarios sanos, Reaven y colaboradores demostraron que la
insulinorresistencia es un factor predictivo de enfermedad arterial coronaria.
81,82
En la etapa prediabética, cuando la glucemia en ayuna es <120 mg/dL, la célula beta
aumenta la secreción de insulina para mantener los niveles de glucemia dentro de límites
normales. En estas circunstancias la célula beta secreta el doble de insulina que una persona
22
normal, con una glucemia en ayuna de 80 mg/dL. Cuando la glucemia en ayuna supera los
120 mg/dL significa que la célula beta no puede mantener el nivel de secreción de insulina
por lo que junto con el aumento de la glucemia se produce un progresivo deterioro de la
secreción de insulina por lo tanto, para que aparezca DM además de la insulinorresistencia es
necesario la claudicación de la célula beta. Esta alteración de la función de la célula beta es
también de origen hereditario y en ella están involucradas enzimas del metabolismo
intermedio de la glucosa como la glucoquinasa y la glucógeno sintetasa.
83
Ferranini, citado por Dufayet De La Tour D y cols, mediante un modelo matemático
de metabolismo de la glucosa ha puesto en evidencia que el factor patogénico de la DM2
dominante es la hipersensibilidad de la célula beta al estímulo secretor de la glucosa.
84
Se estudiaron hijos de ambos padres diabéticos, pacientes jóvenes sanos
normoglucémicos, normotolerantes y no obesos y se demostró una hiperinsulinemia como
expresión de insulinorresistencia previa al déficit de insulina. Este factor familiar podría ser
de carácter recesivo y afectar alguna de las señales posreceptor que utiliza la insulina en los
tejidos diana. En estos sujetos se demostró un menor grado de fosforilación tirosínica en el
sustrato 1 del receptor de la insulina (IRS-1) y una subsiguiente reducción de la actividad
fosfatidilinositolquinasa.
85
En la etiopatogenia de la DM2 además de la insulinorresistencia se
produce un fenómeno exagerado de apoptosis de la célula beta con la participación del
sistema de las caspasas.
La hiperglucemia estimula la hipersecreción de la proteína desacopladora 2 (del
inglés uncoupling protein 2, UCP-2) relacionado con la falta de respuesta a la glucosa, en
especial, el pico rápido de secreción de insulina. Esta proteína es un elemento de la membrana
mitocondrial. En esta etapa a los factores hereditarios se agregan factores ambientales como la
glucotoxicidad descripta por De Fronzo
86
. En esta observación clínica el control metabólico
estricto se acompaña de una mejoría de la secreción de insulina y de la importancia del
control metabólico estricto se puede salvaguardar al máximo la capacidad secretoria de la
célula beta.
El mismo autor postuló en 2009 que la DM2 se debería a alteraciones que presentan
estos pacientes en las células beta del páncreas, con menor secreción de insulina; en el hígado
con aumento de la neoglucogénesis; en el tejido muscular con menor captación de glucosa, y
en el adiposo con mayor producción de ácidos grasos libre; en el intestino con menor
liberación de GLP-1, en el páncreas con mayor liberación de glucagón, en el riñón con mayor
23
reabsorción de glucosa, y en el cerebro por la RI cuya consecuencia aún no se conoce; en
conjunto se denominó, por ser 8 ítems, ominoso Octeto.
86
Un resumen de las alteraciones que presentan los DM2 se presentan en la siguiente
tabla de patogénesis (Tabla 4).
Tabla 4: Patogénesis de la DM 2
Sensibilidad a la insulina
Insulinorresistencia
Secreción de insulina
Hiposecreción relativa
Respuesta rápida
Ausente
Respuesta lenta
Retardada
Masa de células beta
Reducida / apoptosis
Efecto incretina
Reducido (glucosa dependiente)
Secreción de glucagón
Hiperglucagonemia
Reabsorción de glucosa
Aumentada capacidad renal
Vaciamiento gástrico
Normal / retardado
Alimentación
Defecto en regulación
3.1.10 Laboratorio en DM2
Los métodos de estudios del metabolismo hidrocarbonado abarcan: determinaciones
para el diagnóstico de DM2, conocer el estado del páncreas, seguir el control durante la
enfermedad e indagar sobre su origen (autoinmunidad).
3.1.10.1 Glucemia
Las determinaciones de la glucemia en la sangre o plasma, varía según el método. Se
prefiere en plasma por la variabilidad de la glucemia en sangre entera según valores de
Hematocrito. Los datos de sangre entera son 15% inferiores a los del plasma. Hay diferencias
entre plasma venoso y arterial o capilar en el período posprandial, cosa que no ocurre en
ayuno y con valores de glucemia elevados, debido al déficit de consumo periférico.
87
3.1.10.2 Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
La PTOG es un método de diagnóstico que se utiliza en personas que presentan
algunos de los siguientes cuadros clínicos de sospecha de DM.
57,88
24
1- Antecedentes de DM en familiares de primer grado.
2- Mujeres con antecedentes obstétricos patológicos.
3- Mortalidad perinatal.
4- Macrosomía y/o malformaciones congénitas.
5- Obesidad.
6- Ateroesclerosis de <50 años.
7- Dermatopatías.
8- Enfermedades reumáticas.
9- Hiperlipidemias.
Procedimiento
Para realizar la PTOG hay que cumplir una serie de pautas para evitar resultados
falsos
89,90
:
• Dieta previa. Debe contener un mínimo de 150 gramos de hidrato de carbono
durante los tres días previos a la prueba, ya que el aporte disminuido puede dar
lugar a resultados falsamente patológicos
91
. Esto puede deberse a la existencia de
una inercia pancreática frente a la sobrecarga de glucosa; otros autores consideran
que la dieta pobre en hidratos de carbono provoca aumento de los ácidos grasos
que actúan antagónicamente a la acción periférica de la insulina.
• Uso de medicamento. Debe tenerse en cuenta en los resultados de la prueba el uso
de medicamentos por el paciente con actividad sobre los hidratos de carbono, por
lo que se deben suspender corticoides, diuréticos, anticonceptivos, etc.
92
• Ayuno previo. La prueba se realizará con un ayuno previo de 8 hs como mínimo a
16 hs como máximo, solo se permite la ingestión de agua.
• Horario de realización. Durante la mañana, iniciando la prueba entre las 7 y 9
hs.
93
El horario matutino es para evitar las variaciones diurnas de la glucemia
producidas por el ritmo circardiano de secreción de insulina, que es mayor a la
mañana con un descenso máximo al mediodía y que aumenta por la tarde.
• Cantidad de glucosa. En adultos se utiliza una dosis de 75 gr de glucosa anhidra
en 375 mL de agua (solución al 20%) acidulada con jugo de limón, a temperatura
ambiente que se ingerirá en 10 min. En los menores de 12 años o <30 Kg se
prepara una solución al 20% con 1,75 gr/Kg de peso actual. Una concentración de
glucosa >20% puede producir espasmo pilórico, con retardo en la evacuación
gástrica y una curva plana.
25
• Intervalo de la obtención de la muestra. Las extracciones se harán en ayunas, a los
60, 120 y 180 min. Luego de la extracción en ayunas se comenzará a tomar el
tiempo a partir de la iniciación de la ingestión de la solución glucosada. Pueden
agregarse otros tiempos como por ejemplo 30 minutos para detectar el pico
máximo que se produce en personas jóvenes normales con buena respuesta
insulínica. Los tiempos de elección para la interpretación de la prueba son ayunas
y 120 minutos.
• Actividad física y otras consideraciones durante la prueba. Durante la prueba el
paciente permanecerá sentado y sin fumar. La inactividad física durante la prueba
elimina la variable del consumo de glucosa por el trabajo muscular, y la
prohibición de fumar es porque el cigarrillo produce liberación de catecolaminas
que modifican los niveles de glucemia.
94,95
3.1.10.3 Hemoglobina glicosilada
Hemoglobina glicosilada
96,97
es el término usado para describir una serie de
componentes menores de la Hemoglobina formados de manera no enzimática, entre la glucosa
y la hemoglobina a lo largo de la vida del hematíe.
La formación de hemoglobina glicosilada (HbA1c), es directamente proporcional a la
concentración de glucosa en sangre. Siendo el eritrocito permeable a la glucosa, el nivel de
HbA1c provee el dato de la historia glucémica de los últimos 120 días, promedio de la vida
media de los hematíes. Los test para la medición de la HbA1c están disponibles desde la
década del ‘70.
En el eritrocito normal la HbA es el 90% de la hemoglobina total. Además de la HbA
el eritrocito contiene otros componentes: HbA2 y HbF (fetal) son producto de alteraciones
genéticas en la cadena de globina y otros como la HbA1c, son consecuencias de
modificaciones de HbA.
La separación cromatográfica de hemoglobina con una columna de intercambio
catiónico, permitió obtener tres componentes que tienen una menor carga negativa que HbA.
Estas son: HbA1a, HbA1b y HbA1c, que son el 6% del total de la Hb, y la HbA1c
corresponde al 90% del total.
26
La relación entre el aumento de estos componentes y la DM, fue demostrada por
Rahabar en 1968 mediante la utilización de electroforesis en gel, donde observó una elevación
de estas variantes moleculares menores en pacientes diabéticos. Posteriormente se determinó
que la HbA1c resulta de una modificación postraduccional de la HbA por la glucosa.
El paso inicial de esta reacción es la condensación de una amina primaria libre con el
grupo carbonilo de la glucosa, resultando de esta unión no enzimática la formación de una
base de Schiff. Esta base no es estable y la reacción puede ser reversible en el caso que no se
mantenga alto el nivel de glucemia. De lo contrario se produce un reordenamiento de la
molécula y se forma una cetoamina estable que persiste durante la vida del hematíe.
La reacción entre la glucosa y la hemoglobina, se produce con las aminas terminales
de la valina de la cadena Beta (HbA1c), también con la valina de la cadena alfa, y algunos
ípsilon-amino de la lisina de las cadenas alfa y beta.
Uso clínico de la determinación de HbA1c
El test de HbA1c
96,97,98
es utilizado para el control de pacientes con DM2, no solo
para conocer los valores glucémicos de tiempo atrás, sino a partir de los resultados del DCCT
(del inglés, Diabetes Control and Complications Trial), como predictivo en el riesgo de las
complicaciones crónicas de la DM2.
La frecuencia de determinación de HbA1c no está bien establecida, se recomienda
una determinación al iniciar el tratamiento, continuando luego trimestralmente en pacientes
diabéticos insulinodependientes.
En el DCCT se determinó control con HbA1c mensualmente en pacientes con
tratamiento intensivo y trimestralmente en pacientes con tratamiento estándar.
Ciertas situaciones clínicas pueden alterar la HbA1c; cualquier motivo que
incremente el recambio de eritrocitos como la anemia hemolítica, provocarán un descenso en
el valor de la HbA1c.
También la ingesta aumentada de vitamina C o E pueden disminuir los valores de
HA1c por bloqueo de la glicosilación.
27
3.1.10.4 Insulina
La determinación de insulina se realiza para conocer el estado de reserva
pancreática.
99,100
Su valoración se realiza en pruebas dinámicas o asociadas a la determinación
simultánea de glucosa para conocer la relación insulina/glucosa.
El pedido de insulinemia se realiza junto con la PTOG para conocer el estado del
páncreas del paciente y estimar de acuerdo a los resultados obtenidos, el pronóstico de su
evolución. La determinación de insulina es importante en la determinación de las
hipoglucemias de ayuno, cuyo origen más importante es la presencia de un tumor secretor de
insulina.
Para conocer si la hipoglucemia es debida a la hipersecreción de insulina, se realiza
la prueba de ayuno. Esta consiste en determinar simultáneamente insulina y glucosa en sangre
mientras el paciente permanece en ayunas. Se calcula la relación I/G que en personas sanas no
obesas es normalmente 0,3, expresando insulina en µUI/mL y glucosa en mg/dL. La relación
mayor de 0,5 con valores de glucemia menores a 60 mg/dL, hace suponer un posible
insulinoma. Los valores de referencia de insulina en adultos no obesos son de 5-25 µUI/mL, y
en adultos obesos 5-40 µUI/mL.
28
3.2 Obesidad Mórbida
3.2.1 Epidemiologia de la obesidad
Criterios
El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de
grasa con riesgos altos para la salud. Desde hace tiempo se ha usado de forma consensuada la
utilización del IMC -peso en Kg dividido entre la talla al cuadrado en metros (Kg/m
2
)- para
clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos y más recientemente en niños. La OMS
101
(Tabla 5) define el sobrepeso como un IMC >25 Kg/m
2
, y la obesidad como un IMC >30
Kg/m
2
. Se considera obesidad mórbida, obesidad severa u obesidad clase III cuando el IMC
es >40 Kg/m
2
o bien cuando el IMC es >35 Kg/m
2
y está asociado a una de las siguientes
comorbilidades: DM, hipertensión, que pueden mejorar con la pérdida de peso.
Tabla 5: valores límite de índice de masa corporal en Kg/m
2
y categorías
101
Categoría
Valores límite de IMC
SEEDO
ASBS -
SECO
OMS
Punto de corte
principal
Punto de corte
adicional
Peso insuficiente
<18,5
<18,5
<18,5
Normopeso
18,5-24,9
18,5-24,99
18,5-22,99
23-24,99
Sobrepeso G I
25-26,9
25-26,9
25-29,9
25-27,49
Sobrepeso G II (preobesidad)
27-29,9
27-29,9
27,5-29,9
Obesidad Tipo I
30-34,9
30-34,9
30-34,9
30-32,49
32,5-34,99
Obesidad tipo II
35-39,9
35-39,9
35-39,9
35-37,49
37,5-39,99
Obesidad tipo III
(mórbida)
40-49,9
40-49,9
>40
>40
Obesidad tipo IV (extrema)
(superobesidad)
>50
50-59,9
Obesidad tipo V (super-super
obesidad)
>60
Referencias: ASBS: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. OMS: Organización Mundial de la
Salud. SECO: Sociedad Española de Cirugía de Obesidad y Enfermedades Metabólicas. SEEDO: Sociedad
Española para Estudios de la Obesidad.
101
El Comité de expertos de la OMS considera que el IMC puede no corresponderse
con el mismo grado de adiposidad en diferentes poblaciones, en parte debido a las diferentes
proporciones corporales. Los riesgos para la salud asociados a valores crecientes de IMC
29
pueden aumentar en algunas poblaciones para valores inferiores de este indicador, lo que ha
generado un debate abierto y se recomienda contemplar puntos de corte añadidos con fines de
plantear acciones de salud pública.
La clasificación tampoco es adecuada para la tipificación ponderal de las mujeres
embarazadas. A las 10-12 semanas de embarazo, se define la obesidad para un IMC >30
Kg/m
2
y a las 18-20 semanas de gestación, IMC >32 Kg/m
2
. Se define obesidad mórbida en
embarazadas en cualquier período de gestación para un IMC >35 Kg/m
2
.
3.2.2 Prevalencia de la obesidad mórbida
La prevalencia de la obesidad en todo el mundo
102
se ha duplicado en las tres últimas
décadas. En algunas regiones como Europa, el Mediterráneo Oriental y en el continente
americano, más del 50% de la población femenina tiene sobrecarga ponderal. Según las
proyecciones realizadas por el OCDE (Organización para la Cooperación y Desarrollo
Económico)
103
, más de dos de cada tres personas presentaran sobrepeso u obesidad en algunos
países para el año 2030. Estas proyecciones no diferencian el grado de obesidad, pero algunos
datos evidencian que además, la prevalencia de obesidad tipo III también está aumentando en
muchos países. En el Reino Unido, el número de adultos obesos mórbidos (IMC >40 Kg/m
2
)
ha aumentado más del doble en los últimos 20 años, hasta superar el millón de personas. En
Estados Unidos el número de personas superobesas (IMC >50 Kg/m
2
) está creciendo 5 veces
más rápido que otras categorías de obesidad. Proyecciones lineales para este país estimaban
que para el año 2030 el 51% de la población estadounidense será obesa. Algunos estudios
recientes sugieren que los esfuerzos realizados para combatir el problema empiezan a
reflejarse y los niveles se estabilizan. Nuevas proyecciones que tienen en cuenta estos datos
estiman para este mismo año una tasa de obesidad del 42% y sitúan la prevalencia de la
obesidad mórbida en el 11%, lo que supone un aumento del 33% para la prevalencia de
obesidad pero del 130% para la prevalencia de obesidad mórbida. Modelos predictivos
estiman que en torno a 2030 se producirá un plateau en la prevalencia de obesidad extrema en
Estados Unidos en el 9% y en el Reino Unido en el 6% para 2033
104,105
.
En Latinoamérica este es el panorama:
El último “mapa mundial de obesidad” (figura 1).
106,107,108
- el 63,9% de los argentinos tiene sobrepeso,
- el 63,2% de los chilenos,
- el 62,4% de los uruguayos y
- el 61% de los venezolanos.
30
Son Obesos
101
Argentinos
Chilenos
Uruguayos
Venezolanos
23,6%
23,3%
22,5%
20,3%
Figura 1: Casos de obesidad, sindrome metabólico y DM (en millones de personas) en
2000 y predicciones para el 2030.
107,108
Causas de Obesidad
105
Figura 2: influencia de la alimentación materna en la obesidad de la descendencia.
Entre las causas de obesidad podemos hacer referencia a:
Del Ambiente: ambiente físico, ambiente social.
31
Del Comportamiento/Conducta: la ingesta de calorías y nutrientes, tiempo
sedentario, actividad física, tabaquismo.
Biológicas: prenatales (Figura 6), lactancia, jarabe de maíz de alta fructosa, tasa
metabólica de reposo, tasa de oxidación de lípidos, termogénesis, virus, microbiota
intestinal, genética (predisposición genética, interacción genes ambiente y
gene/genes, genotipo ahorrador)
104
.
3.2.3 Desigualdades sociales y obesidad
Los datos y análisis de tendencias disponibles en diferentes países apuntan hacia una
estabilización en la progresión de la sobrecarga ponderal global. Sin embargo esta evolución
no es igual para todos los grupos poblacionales
101,105
de manera que se observa un mayor
descenso a mayor nivel socioeconómico con un mayor gradiente en mujeres y más moderado
en hombres. Diferentes informes sugieren una relación inversa entre el nivel socioeconómico
y la prevalencia de obesidad en mujeres en países desarrollados, pera esta relación es directa
en los países en desarrollo. En España, por ejemplo, hay una baja prevalencia de obesidad en
mujeres entre 18 y 44 años de nivel educativo elevado.
Las tasas más elevadas de prevalencia de obesidad mórbida y también de obesidad
extrema se observa en las mujeres con bajo nivel educativo (es casi cinco veces la tasa
estimada para el total de mujeres con un nivel educativo elevado).
En síntesis hay mayor prevalencia de obesidad global y obesidad mórbida, con
mayor afectación en grupos con menor nivel educativo y socioeconómico.
105
3.2.4 Resistencia a la insulina y sindrome metabólico como causa de DM2
La resistencia a la insulina (RI)
86,109
se define como una condición caracterizada por
una menor actividad biológica de la hormona en sus diferentes acciones metabólicas, siendo
las más evidentes las relacionadas con el metabolismo de la glucosa, tanto en las células del
tejido adiposo como en las musculares y hepáticas. Sin embargo hoy se sabe que son varios
los tejidos en que puede manifestarse este fenómeno
86
. Por otra parte, la célula beta responde
aumentando la secreción de insulina para compensar el efecto de su acción tisular y preservar
la normalidad de la tolerancia a la glucosa.
32
La insulina ejerce su acción sobre múltiples tipos de células, y a diferencia de otras
hormonas, su secreción se regula a través de la sensibilidad de sus efectores. A su vez la
resistencia a la acción de la insulina se expresa diferente en los distintos órganos y vías
intracelulares; de este modo en la vía de la glucosa dependiente de la fosfatidilinositol 3
kinasa (PI-3K) se manifiesta la resistencia a la estimulación de la insulina; en cambio en la vía
de la proteína kinasa mutágenas activada (MAP-K) se intensifica la señal como consecuencia
de la hiperinsulinemia compensatoria
109
. Por lo tanto, es difícil contar con un método que
evalúe la sensibilidad a la acción de la insulina sobre cada tejido específico.
La RI
86,110,111
está asociada estrechamente a patologías crónicas como la DM2, el
síndrome de ovario poliquístico (SOP), la enfermedad por hígado graso no alcohólica
(EHNA), la enfermedad coronaria y se lo considera el mecanismo fisiopatológico principal en
el Sindrome Metabólico (SM); descrito inicialmente como síndrome “X” por Reaven en
1988
112
; incluía los siguientes componentes:
Resistencia a la insulina
110
.
Hiperinsulinemia.
Hipertensión arterial.
Dislipemia con reducción del HDL y aumento de los triglicéridos (TG).
Riesgo aumentado de DM y enfermedad coronaria.
Otras anormalidades asociadas son: intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, aumento
de marcadores de disfunción endotelial, del activador de plasminógeno 1 (PAI- 1) y del
fibrinógeno y de los marcadores de la inflamación como la proteína C reactiva (PCR).
Actualmente el Sindrome metabólico es entendido como un conjunto de
características clínicas y de laboratorio que definen un riesgo elevado de desarrollar
enfermedad cardiovascular (ECV) y o DM independientemente de la RI. Aunque algunos
autores discuten acerca de si el síndrome metabólico constituye un factor de riesgo mayor que
la suma de cada una de sus partes, en general se acepta como una definición operacional útil
para pesquisar en forma clínica los sujetos en riesgo y para estimar la prevalencia
110,112
.
3.2.4.1 Causas de resistencia a la insulina
La RI tiene una clara base genética y está influida por factores epigenéticos que
actúan desde la vida intrauterina como el retardo del crecimiento o la DM gestacional, y
factores ambientales como el sedentarismo y la sobrenutrición que favorecen su desarrollo en
33
la vida adulta. Estos últimos son más frecuentes en pacientes con obesidad abdominal,
androide o visceral.
En menos del 0,5% de los pacientes la RI
113
se puede presentar sin sobrepeso u
obesidad asociada. Estos casos tienen una RI severa y generalmente presentan un defecto
miogénico. Puede agruparse en aquellos que comprometen la señalización de la insulina, y los
que afectan la función y el desarrollo del tejido adiposo, como las lipodistrofias. Hay que
estimar, que dependiendo de la severidad de la mutación, la alteración de la tolerancia a la
glucosa puede presentarse desde el periodo neonatal hasta la cuarta década de la vida o más
tardíamente y que muchas de estas variantes genéticas pasan desapercibidas o son
subdiagnosticadas por falta de estudios apropiados.
Desde el punto de vista clínico
103,111
este síndrome se manifiesta por acantosis
nigricans y la disfunción ovárica en mujeres, que están presentes en casi todos los casos. En
cambio la dislipemia, con TG y LDL altas, la esteatosis hepática y la lipodistrofia, se
observan solo en algunos subtipos. La hiperglucemia puede no ser la manifestación inicial y
algunos pacientes presentan episodios de hipoglucemia postprandial que pueden llevar a
síntomas neuroglucopénicos severos. La presencia de hipoglucemia poscarga debería alertar
sobre esta posibilidad diagnóstica.
La RI, en otros casos puede estar mediada por mecanismos inmunológicos
adquiridos que generan anticuerpos contra la insulina o su receptor, bloqueando la acción de
la hormona o induciendo una destrucción autoinmune de los adipocitos. Esto se manifiesta
por lipodistrofia severa, asociada a otras patologías autoinmunes como la hepatitis crónica,
anemia hemolítica y enfermedad tiroidea autoinmune.
114
3.2.4.2 Etiopatogenia de la resistencia a la insulina
111
La insulina ejerce su acción fisiológica uniéndose primero a su receptor, activando la
subunidad beta e induciendo la fosforilación de residuos de tirosina, lo que resulta en la
traslocación del sustrato del receptor de insulina 1 (IRS1) hacia la superficie de la membrana.
Esto gatilla el transporte de glucosa al interior de la célula por activación de enzimas.
En sujetos insulinorresistentes se ha demostrado que existe un deterioro de la
fosforilación de IRS1 mediada por la insulina, lo que lleva a una disminución del transporte
de glucosa y a otros defectos en el metabolismo intracelular. Además, como la activación
34
normal del IRS1 estimula la enzima óxido nítrico sintetasa favoreciendo la vasodilatación, su
alteración determina menor liberación de óxido nítrico, causando disfunción endotelial.
La implementación del “clamp euglicémico hiperinsulinéminco” a fines de los años
‘70 por De Fronzo, fue fundamental para establecer las bases fisiopatológicas, tanto de la
resistencia a la insulina como de la DM, y el papel que juega cada órgano involucrado
86
.
Alteraciones que presenta cada uno de ellos
86,102,115,116
:
1- Músculo: a este nivel se producen alteraciones del transporte de glucosa por defectos en
la traslocación del transportador GLUT4, disminuyendo la oxidación de glucosa y la
síntesis de glucógeno.
115
La vía de la MAP-K, relacionada con mecanismos intracelulares de proliferación,
inflamación y aterogénesis,
102
mantiene su respuesta normal a la insulina y, en
condiciones de hiperinsulinemia, favorece las complicaciones asociadas al mayor riesgo
cardiovascular de estos casos
103,109
.
2- Hígado
117
en condiciones fisiológicas el hígado es el principal responsable de producir
la glucosa necesaria para mantener en el ayuno las funciones cerebrales. Después de una
abstinencia nocturna de alimentos, los DM2 tienen una tasa de producción de glucosa
casi el 25% superior de los sujetos no diabéticos, y el nivel de insulina hasta tres veces
mayores, indicando una resistencia al efecto supresor de la insulina sobre la producción
hepática de glucosa o neoglucogénesis. La alteración de la glucemia en ayunas que
presentan algunos individuos intolerantes a la glucosa o insulinorresistentes, es
consecuencia de esta RI hepática y neoglucogénesis aumentada.
3- Cerebro
102,116
los centros regulatorios del apetito y la saciedad se localizan en núcleos
hipotalámicos. Estudios realizados con resonancia magnética funcional en sujetos
obesos a los que se les administró una carga oral de glucosa demostraron que, a pesar de
una respuesta de insulina aumentada, hubo un efecto inhibitorio reducido y retardado en
las áreas relacionadas con la regulación del apetito. Esto sugiere que en el cerebro
también se manifiesta la resistencia a la acción de la insulina, y explicaría porque los
sujetos obesos e insulinorresistentes presentan una ingesta aumentada a pesar de la
hiperinsulinemia
86
.
4- Tejido adiposo
106
en los pacientes con RI existe una mayor lipólisis en el adipocito por
la disminución de la sensibilidad a la insulina y a su efecto antilipolítico, lo que resulta
en una elevación de los ácidos grasos libres (AGL) en la circulación. El aumento
crónico de los AGL, especialmente durante la noche, determina mayor RI hepática y
35
muscular, con mayor neoglucogénesis, y disminución de su captación periférica y
también un deterioro de la secreción de insulina. Además los adipocitos tienen una
menor capacidad de almacenar triglicéridos, y cuando esta se excede, se produce un
desborde hacia el hígado, músculo, células beta y endoteliales, determinando mayor
resistencia a la insulina, disminución de la secreción de insulina y ateroesclerosis.
El tejido adiposo
113,118
libera una serie de mediadores denominados adipocitoquinas o
adipoquinas, como la leptina, adiponectina, resistina, visfatina, apelina, omentina,
chemerina, nesfatina y otras citoquinas como interleuquinas-6 (IL-6), inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1), proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-
1) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa). La RI induce en los adipocitos la
producción de las adipoquinas inflamatorias aterogénicas y disminución de la secreción
de insulinosensibilizadores. Mencionaremos los más importantes:
a. Adiponectina
116,119
: esta proteína es sintetizada principalmente por el tejido adiposo
blanco, y también en el músculo esquelético y cardíaco. Tiene acción
antiaterogénicas y antiinflamatorias y se la considera como un factor protector de la
RI. Sus niveles están inversamente relacionados con el perímetro de cintura y
directamente con los niveles de HDL. A pesar que la adiponectina es sintetizada en
tejido adiposo, en obesos de tipo visceral, en mujeres con obesidad severa, y en
obesos o delgados con RI o DM2, sus concentraciones plasmáticas están
disminuidas. Su efecto insulinosensibilizador seria mediado por una vía alternativa
de la fosforilación de MAP-K, que además favorecería la oxidación de ácidos grasos
y disminuiría la síntesis de glucosa hepática y de otros tejidos. Se ha observado una
asociación significativa entre mayores niveles de adiponectina y menor riesgo de
desarrollar alteraciones de la tolerancia a la glucosa.
b. Factor de necrosis tumoral (FNT)
103
: este péptido se expresa en el tejido adiposo en
seres humanos donde inhibe la captación de glucosa mediada por insulina, afectando
la fosforilación del receptor de insulina. Por otra parte el FNT-alfa reduce la síntesis
de adiponectina, lo que sumado a un potente estímulo en la liberación de AGL desde
el tejido adiposo, puede acentuar el fenómeno de RI
119
.
c. Inhibidor del activador del plasminógeno 1
115
: esta glicoproteína de cadena simple es
sintetizada por células endoteliales, fibroblastos, hepatocitos y adipocitos, y está
involucrada en la regulación de la fibrinólisis. Se encuentra aumentada en pacientes
con enfermedad coronaria y se lo considera un factor de riesgo en enfermedad
trombótica y de infarto de miocardio. En sujetos no diabéticos se ha demostrado en 5
años de seguimiento altas concentraciones de PAI-1 se asocian con alto riesgo de
36
desarrollar DM2. Se ha demostrado que los niveles de PAI-1 se correlacionan con
IMC, tensión arterial, niveles de triglicéridos e insulina en pacientes
insulinorresistentes, con DM2 y cardiopatía coronaria. Se ha demostrado que el PAI-
1 en los pacientes con SM alcanza niveles más altos que en los sin SM, a diferencia
del fibrinógeno, y algunos autores indican que hay una fuerte evidencia para
considerarlo un componente más del SM. Esto apoyaría la condición protrombótica
del SM
103,120
.
3.2.4.3 Resistencia a la insulina y obesidad
103,110,114
a) La obesidad está aumentando en la población mundial, constituyéndose en un
problema de salud pública prioritario. El aumento de su prevalencia está asociado
básicamente a malos hábitos de alimentación y sedentarismo. Además influirían
otros factores como la disminución de las horas de sueño, el consumo de ciertos
fármacos y embarazos a mayor edad.
b) Se sabe que en la obesidad severa hay un importante componente hereditario, ya que
tiende a presentarse en grupos familiares. Hay pocos casos relacionados con
alteración de un solo gen (monogénica: mutación del gen de leptina y su receptor, de
la prohormona convertasa 1, de la pro-opiomelanocortina 4-POMC4, y del factor de
transcripción asociado a la diferenciación de los núcleos supraóptico y
paraventricular).
c) Entre los genes más fuertemente asociados estarían los relacionados con adipogénesis-
receptores gamma del proliferador de peroxisoma (PPAR gamma), los que participan
en la lipolisis, relacionados con el receptor beta adrenérgico 2 y 3; y las adipoquinas,
leptina y FNT-alfa
121
.
d) La función principal del tejido adiposo es almacenar el exceso de energía en forma de
triglicéridos. El metabolismo lipídico está estrechamente regulado por la insulina y
por el sistema simpático de acuerdo a la condición nutricional. En estado de ayuno
las catecolaminas estimulan la lipogénesis. En el estado postprandial, la insulina
inhibe la lipólisis y estimula la lipogénesis. Durante el desarrollo de la obesidad, los
adipocitos aumentan de tamaño (hipertrofia) y en número (hiperplasia), para lograr
un almacenamiento efectivo de los TG, pero cundo el exceso de energía supera la
demanda, que puede cubrir el tejido adiposo, los triglicéridos se acumulan en otros
tejidos constituyendo depósitos ectópicos de grasa, que pueden llevar a resistencia a
la insulina (RI), de hígado y músculo y a una disminución en la secreción de insulina
de la célula beta por un efecto de lipotoxicidad. Algunas investigaciones señalan que
37
el receptor de proliferación de peroxisoma (del inglés, peroxisome proliferator-
activated receptors -PPAR-) sería el regulador principal de la función del adipocito,
dirigiendo la diferenciación e induciendo la expresión de genes relacionados con la
sensibilidad a la acción de la insulina y la captación de TG
111,118,122
.
e) El aumento nocturno de AGL,
117
desde la grasa visceral, favorece una mayor RI
muscular por daño mitocondrial y a una disminución del clearence de insulina
hepático, lo que determina hiperinsulinemia a nivel periférico y portal, la que,
asociada a la obesidad de tipo visceral, aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa
(LPL), la cual favorece el depósito de TG en el tejido visceral, constituyendo un
círculo vicioso.
f) Es necesario señalar que en la obesidad severa y mórbida, los mecanismos
fisiopatológicos de los trastornos metabólicos no están relacionados únicamente con
el aumento de grasa visceral o con la hipertrofia del adipocito. En los últimos años se
ha iniciado una línea de investigación con el hipercortisolismo visceral, basado en la
observación de la similitud del fenotipo y trastornos metabólicos de los pacientes con
síndrome de Cushing y los obesos viscerales. Se ha podido dilucidar que estos
últimos tienen una sobreexpresión de la enzima 11-beta hidroxiesteroide
dehidrogenasa tipo 1 (B-HSD1), que es la encargada de la activación intracelular del
cortisol, transformando a la cortisona inactiva a cortisol. Esto ocurre principalmente
en el hígado y en el tejido adiposo intraabdominal, y sería el hipercortisolismo
esplácnico el que favorecería la obesidad visceral, dislipemia y DM2. En la última
década esta enzima ha sido objeto de investigaciones como posible blanco
terapéutico en la obesidad abdominal
123
.
g) La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es una importante causa de
RI
110
y sus mecanismos fisiopatológicos están probablemente relacionados con los
defectos en la fosforilación oxidativa y la reducción de la densidad mitocondrial. Por
otra parte ha sido ampliamente demostrado que la obesidad se asocia a un proceso de
inflamación crónica, especialmente en el tejido adiposo visceral, en el cual se
produce un disbalance entre adiponectina pro y antiinflamatoria, lo que también
favorece la RI (ver figura); todas estas condiciones potencian el desarrollo de DM2,
SM y ECV (ver figura 3).
38
Figura 3: procesos del tejido adiposo visceral asociados a RI.
3.2.5 Sindrome metabólico como expresión clínica de la resistencia a la insulina
El sindrome metabólico corresponde a un conjunto de factores de riesgo para el
desarrollo de DM y/o enfermedad cardiovascular. Distintos metaanálisis han demostrado que
el SM aumenta 1,78 veces el riesgo relativo de eventos cardiovasculares y de muerte y 5,17
veces el de DM incidental
103,115
. Estos resultados muestran que el SM tiene una importante
asociación con enfermedades vasculares ateroesclerótica, y sus consecuencias letales, y aún
mayor con DM2.
No obstante hay diversas opiniones sobre su etiopatogenia y en cuanto a si debiera
ser considerado como un síndrome de RI, la consecuencia metabólica de la obesidad visceral
o un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Algunos lo consideran un grupo de
correlaciones estadísticas y no un síndrome, argumentando que no hay una etiología común,
sino la suma de enfermedades presentes
104,123
.
El SM ha evolucionado en la literatura médica; en la primera definición dada por
Reaven no se incluyó a la obesidad y se consideró a la RI como el factor unificador. En 1988,
la OMS planteó una definición operacional, considerando como parámetro principal del
diagnóstico de SM la intolerancia a la glucosa o DM. En los sujetos sin alteraciones de la
glucemia se debía realizar el diagnóstico de RI, utilizando el clamp, la glucemia basal o el
HO.M.A. de RI (figura 4).
39
Figura 4: métodos de evaluación de la RI en humanos.
El clamp se usa en investigación y los otros dos son útiles en estudios
epidemiológicos y no en la práctica diaria. Dentro de los parámetros secundarios incluyó
además al IMC >30 Kg/m
2
y la microalbuminuria. El objetivo de esta definición era
diagnosticar para tratar los casos positivos. En el 2001, el National Cholesterol Education
Program, Adult Treatment Panel III (NCEP, ATP III), propuso una seria de criterios similares
a los planteados por la OMS, con la diferencia que este no consideraba la evaluación de la
tolerancia a la glucosa, ni la sensibilidad a la insulina o el IMC, y exige que tres de cinco
componentes deben estar presentes a un mismo tiempo. Uno de estos componentes claves es
la obesidad visceral o abdominal. Su objetivo es identificar pacientes con alto riesgo CV.
117
En el año 2002, la American Association of Clinical Endocrinologist (AACE)
110
vuelve a incorporar la medición de la insulinemia y parámetros clínicos, como acantosis
nigricans, sindrome de apnea del sueño (SAHS), esteatohepatitis no alcohólica (EHNA),
anormalidades en el metabolismo del ácido úrico, cambios hemodinámicos, factores
protrombóticos, marcadores inflamatorios y disfunción endotelial. En el 2005 la International
Diabetes Federation (IDF)
67
considera en su definición que la obesidad abdominal es
condición primordial para el diagnóstico, a la que se agrega dos o más de los otros
componentes. Además establece que el perímetro de cintura debe adaptarse a cada etnia, es
así como la población asiática tiene más riesgo de desarrollar DM
112
con un perímetro de
cintura menor que el definido en el ATP III, y también con un IMC <30. Finalmente en el año
2005, la American Heart Asociation (AHA) y el National Institute of Heart, Lung and Blood
Desease (NILHB/NIH), establecen con otras sociedades científicas un acuerdo para unificar
la definición de SM, aplicando los criterios del ATP III, pero adoptando el punto de corte del
perímetro de cintura a la población en estudio (figura 5).
40
Figura 5: criterios diagnósticos del SM, según diferentes Consensos
67,110
.
Prevalencia del síndrome metabólico
La prevalencia varía dependiendo de la población, de la etnia y del sexo (tiende a ser
más frecuente en mujeres), aumenta con la edad, y es más prevalente en niveles
socioeconómicos bajos. Además en un mismo grupo puede haber diferencias de acuerdo a la
definición de SM
110,112
(si incluyen a DM o no y al punto de corte que define a la glucemia
normal).
Analizando a los adultos mayores de 20 años del National Health Nutrition
Examination Survey (NHANES), 1988-1994 y con los criterios de ATP III, se demostró un
prevalencia ajustada por edad del 23,9% en población americana, la que fue menor a la
obtenida aplicando la definición de la OMS (25%), predominando en mexicanos-americanos
y mujeres afroamericanas. La misma cohorte analizada en 1999-2002, presentó un aumento
de prevalencia del 35%.
116,117
3.2.5.1 Obesidad central, abdominal o visceral, elemento cardinal del SM
En un estudio de corte transversal que incluyo a los participantes adultos del
NHANES 2003-2004, se observó que la prevalencia de HTA, HDL bajo, TG y PCR elevados,
DM e historia familiar de IAM aumentó significativamente en los individuos con IMC >30,
pero también en los con IMC normal y perímetro de cintura elevada.
102,106
41
El National Health Information Survey III Protocol estableció la forma de determinar
correctamente el perímetro de cintura, tomando como referencia, para colocar la cinta de
medir, el punto que une la línea que pasa por el borde superior de la cresta ilíaca derecha y la
línea axilar media, manteniendo un plano horizontal alrededor del abdomen
120
. Pero hay que
considerar que el perímetro de cintura es la suma de la grasa subcutánea y de la grasa visceral.
La técnica de la TAC ha permitido evaluar la compartimentalización de la grasa abdominal.
En el estudio realizado en los integrantes del Framingham, se evaluó en hombres y mujeres de
distintos rangos etarios el porcentaje de grasa visceral y subcutánea y su correlación con el
perímetro de cintura, y se demostró que alrededor del 30% de los sujetos presentaba una
circunferencia de cintura elevada a expensas de la grasa subcutánea y que el 20% de los que
presentaban circunferencia de cintura normal, tenían aumento de la grasa visceral. Por otra
parte demostraron que en adultos mayores, la disminución del IMC y del perímetro de cintura
es a expensas de grasa subcutánea y masa muscular, no así de grasa visceral, por lo que
persiste el riesgo metabólico aumentado.
106
Por eso, es importante tener en cuenta que tanto
la circunferencia de cintura como el IMC pueden subdiagnosticar algunos casos de riesgo y
que al no disponer en forma amplia de métodos radiológicos para la confirmación diagnóstica,
se debe considerar todos los parámetros de la evaluación del SM
104,110
.
3.2.5.2 Tratamiento de la resistencia a la insulina
Diversos estudios han demostrado que la reducción del 5% al 10% del exceso de
peso, logra reducir la glucemia, la tensión arterial, LDL y el riesgo coronario. El Diabetes
Prevention Program (DPP) demostró que el cambio intensivo del estilo de vida logra una
reducción significativa en 6 meses, y una reducción del riesgo de progresión de intolerancia a
la glucosa a DM del 58% a los 4 años
124
. Por lo tanto, las medidas no farmacológicas son la
base de la terapia de esta condición. Sin embargo esto exige una gran adherencia del paciente,
por lo que se requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario que cuente con Nutricionista,
Psicólogo, Kinesiólogo, para corregir los malos hábitos dietéticos y el sedentarismo.
Dieta
116
En los sujetos con RI hay acuerdo de indicar que el 50% de la ingesta calórica total
este constituida por carbohidratos. En cuanto a las proteínas deben aportar el 20% del total de
calorías y los lípidos el 30%. Para la prevención y tratamiento de la dislipidemia se
recomienda una dieta baja en grasas saturadas con no más del 7% de las calorías totales,
42
menos de 1% de grasas trans, y menos de 200 mg de colesterol al día. Se debe evitar el
consumo de hidratos de carbono con alto índice glucémico y aumentar el consumo de fibras,
granos no procesados y ácidos grasos no saturados. Es importante saber que varios factores
pueden influir en la respuesta glucémica a los alimentos. Entre estos están el contenido total
de carbohidratos, el tipo de azúcar (glucosa, fructosa, sacarosa lactosa), la naturaleza del
almidón (amilosa, amilopectina) la presencia de otros componentes enlentecedores de la
digestión, (letinas, fitatos, tanino y combinaciones con proteínas), y por último el grado de
cocción y procesamiento del alimento. Pero la cantidad total de carbohidratos en la dieta sigue
siendo el principal factor en la respuesta glucémica a los alimentos.
En pacientes con RI al igual que los DM2, es útil reemplazar parte de los
carbohidratos por ácidos grasos monoinsaturados, para reducir la hiperglucemia e
hipertrigliceridemia posprandial. Por otra parte, es importante aumentar los alimentos ricos en
fibras, consumiendo por lo menos cinco porciones al día de verduras o frutas secas y también
agregar legumbres. Estos además de reducir la respuesta insulínica, aportan una serie de
vitaminas y minerales importantes para la salud. El aporte de fibras debe ser en forma viscosa
(pectina, goma guar), porque así se reduce el vaciamiento gástrico y la absorción de nutrientes
en el intestino delgado. No obstante para lograr una reducción del LDL del 5% y del riesgo
coronario, se recomienda adicionar grandes cantidades de fibra (15-20 g/día) lo cual muchas
veces no es tolerado por los pacientes, debido a los efectos colaterales, dolor abdominal,
meteorismo y diarrea
110
.
Los pacientes con IMC entre 25 y 29,9 Kg/m
2
deben seguir un régimen hipocalórico
moderado (800 a 1400 cal).
116
El cálculo calórico debe calcularse multiplicando el peso
deseado por 25-35 Kcal/kg, según la intensidad de la actividad física. Los pacientes con IMC
de 35-39,9 Kg/m
2
requieren una dieta que produzca un déficits de 500 Kcal/día para alcanzar
una pérdida de peso de 0,5 Kg por semana.
Actividad física
104,120
Se debe complementar la dieta con un programa de ejercicios de acuerdo a cada
paciente, considerando la edad, entrenamiento previo, y patologías que comprometan el
aparato locomotor y cardíacas. En las últimas dos décadas se han publicado estudios acerca
del efecto de la reducción de peso y aumento de la actividad física en el desarrollo de DM2 en
población de alto riesgo. De estos estudios el Finnish Diabetes Prevention Study, publicado
en el 2001, el Da Qing study en China, publicado en 2002 y el DPP en los EEUU
125
, han
43
demostrado que con una disminución del exceso de peso no mayor del 10%, se logra una
reducción del riesgo de progresión de intolerancia a la glucosa a DM2 cercano al 58%, con
una baja del LDL y reducción el 5% en el riesgo de enfermedad coronaria. De los estudios
previos deriva la recomendación de realizar un ejercicio moderado como caminata o bicicleta
150 minutos semanales, con un mínimo de 30 minutos al día, para disminuir los niveles de
glucemia y reducir el riesgo de DM2 y la presión arterial sistólica elevada
104,120
.
3.2.5.3 Tratamiento Farmacológico de la Insulinorresistencia
A) Insulinosensibilizadores
Estos medicamentos disminuyen la progresión a DM2 en sujetos con intolerancia a la
glucosa, pero no hay evidencias disponibles para SM. Por lo tanto su uso se reserva para
algunos casos.
La metformina es una biguanida con efectos metabólicos beneficiosos, pero cuyos
mecanismos no han sido completamente dilucidados. La acción principal es la disminución de
la producción hepática de glucosa a través de la reducción de la neoglucogénesis. Además
tiene un efecto periférico del aumento de la captación de glucosa mediada por insulina por un
incremento en la actividad y translocación de los transportadores de glucosa GLUT 1 y GLUT
4. Esto ocurre en el musculo, pero se han visto también que aumenta la utilización de glucosa
en el intestino. Otros efectos positivos son la disminución de la oxidación de ácidos grasos y
de la activación del PAI-1.
Más recientemente se ha observado en obesos no diabéticos que la metformina
aumenta los niveles del glucagon like peptide 1 (GLP1) y disminuye la actividad de la DPP-
IV (dipeptidil peptidasa IV). En modelos experimentales se ha observado que la metformina
tiene efectos en el eje incretínico, aumentando la expresión del receptor de GLP1 y de otros
genes en el islote pancreático, que favorecerían la secreción de insulina en condiciones de
hiperglucemia
109,126
.
Diferentes estudios han demostrado la utilidad de la metformina de disminuir la
progresión a DM2 desde la intolerancia a la glucosa.
En cuanto a la reducción del riesgo cardiovascular, el United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS 34)
127
demostró que en DM2 la metformina usada como
44
monoterapia o en asociación a insulina u otros antidiabéticos, reduce en forma significativa la
mortalidad cardiovascular.
Otra observación es que los pacientes tratados con este fármaco no aumentan de
peso. Es decir, la metformina es útil en el tratamiento de la RI asociada a intolerancia a la
glucosa o DM2 y para EHNA
126
.
B) Glitazonas
Son activadores del PPAR gamma, aumentan la sensibilidad a la acción de la
insulina en el músculo esquelético y también disminuyen la producción hepática de glucosa.
Producen un descenso de la concentración plasmática de AGL, reduciendo el efecto
inhibitorio de estos en la captación de glucosa por el músculo (ciclo de Randle). También
estas drogas disminuyen la producción de FNT alfa por el adipocito, importante mediador de
RI. Aunque la roziglitazona demostró en el Diabetes Reduction Assessment whit Ramipril
Medication (DREAM) un retraso en la progresión de intolerancia a la glucosa a DM2, en un
metaanálisis se observó mayor riesgo de infarto. Tiene efectos beneficiosos en SM: reducción
de la relación cintura/cadera, de la presión arterial y de los TG.
128
D) Antihipertensivos
Los IECA aumentan la secreción de insulina. Los beta-bloqueantes de tercera
generación como el carvedilol pueden disminuir la RI periférica, causa vasodilatación y es
antioxidante.
120
C) Hipolipemiantes
La dislipemia se caracteriza por HDL bajo e hipertrigliceridemia. El HDL puede
incrementarse por medidas no farmacológicas como aumentando la actividad física, y
disminuyendo de peso. Las drogas que aumentan el HDL son el ácido nicotínico, y en menor
cuantía fibratos y estatinas.
117
Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia los fibratos son los más indicados. El
estudio Veterans Affair HDL Intervention Trial (VA-HIT) demostró una reducción del 35%
de eventos coronarios con el gemfibrozil en pacientes con tres o más componentes del SM o
diabéticos.
113
45
Los fibratos pueden adicionarse a la terapia con estatinas (a excepción del
gemfibrozil) en pacientes que no logran la reducción de los triglicéridos y aumento del HDL,
reduciendo el riesgo hasta 205 mg/dL.
En cuanto al LDL en pacientes de muy alto riesgo se deberá disminuir por debajo de
100 mg/dL, lo ideal es 70 mg/dL, y en los de riesgo moderado a 130-150 mg/dL. Las estatinas
son las drogas de elección.
103
E) Terapia antitrombótica
Como ya se dijo la RI y el SM están asociadas a factores procoagulantes y
antifibrinolíticos. Se usa en estos casos ácido acetil salicílico
104,120
y descenso de peso.
F) Reducción de peso
Se debe contar para este objetivo con un equipo multidisciplinario que incluya apoyo
psicológico, nutricional y kinésico.
La terapia farmacológica es el Orlistat que es un inhibidor de la lipasa intestinal que
reduce la absorción de grasas en un 30%. El estudio Xenical in the prevention of Diabetic in
Obese Subjects (XENDOS), demostró una menor progresión a DM2 en obesos tratados por un
periodo de cuatro años, pero no ha sido bien definido su efectividad en reducir el riesgo
cardiovascular en el síndrome metabólico
129
.
La cirugía bariátrica es una terapia que posee fuertes evidencias en la mejoría de las
complicaciones metabólicas y comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, como HTA,
DM2, dislipemia, hiperuricemia, EHNA, apnea obstructiva del sueño, SOP, infertilidad,
problemas osteoarticulares y reducción del riesgo cardiovascular
6,130,131
.
3.2.6 Manejo de la obesidad en diabéticos tipo 2/Recomendaciones ADA 2016
132
Se ha demostrado que:
Al retrasar la progresión de prediabetes a DM2 puede ser beneficioso para el
tratamiento.
46
Pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control glucémico y reduce la
necesidad de medicamentos hipoglucemiantes.
1) Recomendaciones generales calcular el IMC
106
En cada encuentro con el paciente para determinar la presencia de sobrepeso u
obesidad se los debe aconsejar respecto a que a mayor IMC mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares y mortalidad.
Objetivos generales: evaluar la preparación del paciente para lograr la pérdida de
peso, determinar objetivos de pérdida de peso y la estrategia de tratamiento
Enfoque en la dieta, actividad física, y estrategias de comportamiento para lograr los
objetivos. Recomendar:
Dieta hipocalórica de 500-750 kcal/día para las personas que alcanzan la pérdida de
peso a corto plazo.
Prescribir a largo plazo (más de 1 año) un programa de control de peso.
Realizar contacto con el paciente mensualmente, con monitoreo continuo de peso
corporal para prescribir una dieta baja en calorías.
Estimular altos niveles de actividad física (40 min/día) para lograr la pérdida de peso a
corto plazo.
Asesoramiento integral de gestión de peso a largo plazo para mantener la pérdida de
peso.
2) Tratamiento farmacológico de la obesidad
102
En la terapia de reducción de la glucosa, a través medicamentos que pueden afectar
el peso en personas con DM2, que tienen sobrepeso o son obesos. Se debe:
Considerar los efectos adversos de los medicamentos hipoglucemiantes antes de
prescribirlos.
Minimizar en lo posible los medicamentos para comorbilidades que se asocian con el
aumento de peso entre diabéticos tipo 2 con IMC ≥27 kg/m
2
.
Los medicamentos para la pérdida de peso deberían indicarse como complemento a la
dieta, la actividad física y el asesoramiento del comportamiento.
47
Los beneficios potenciales de estos medicamentos deben sopesarse con los riesgos
potenciales. Si un individuo al que se le prescribió medicamentos no pierde >5% del peso
corporal después de 3 meses o experimenta problemas de tolerabilidad:
Suspender el medicamento.
Use un medicamento alternativo.
Considere la cirugía bariátrica en diabéticos tipo 2 adultos cuyo IMC es >35 kg/m
2
.
No hay pruebas suficientes para recomendar la cirugía bariátrica en personas con
IMC ≤35 kg/m
2
fuera de los protocolos de investigación sobre las ventajas de la
cirugía.
Apoyo y seguimiento de por vida son necesarios.
48
3.3 Cirugía Bariátrica y Metabólica
3.3.1 Cirugía bariátrica
La importancia de la obesidad radica no solo en aspectos epidemiológicos sino
también en la gravedad de sus complicaciones y patologías asociadas entre las que se destacan
alteraciones metabólicas como la RI, dislipidemias, SM y DM2; compromiso cardiovascular
como disfunción endotelial, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión arterial y
ateromatosis; neoplasias (colon, mama, endometrio, páncreas, riñón, esófago y vesícula
biliar); alteraciones pulmonares como asma y apnea obstructiva del sueño, EHNA y reflujo
gastroesofágico, osteoartritis y enfermedades sicosociales, depresión); patología renal y
enfermedades ginecoobstétricas (ovario poliquístico, malformaciones fetales, complicaciones
perinatales).
133
A partir del siglo XIX, se ha observado que la resección gástrica e intestinal extensa,
produce una reducción importante de peso corporal. En la década del 50 se desarrollaron
técnicas malabsortivas, tendientes a disminuir el área de absorción de nutrientes, por medio de
un cortocircuito o bypass de asas de intestino delgado, lo cual disminuye la incorporación de
calorías de la ingesta. Posteriormente en la década de 1960, y para potenciar los efectos
malabsortivos fueron incorporadas las técnicas restrictivas, que mediante la reducción del
volumen gástrico restringen la ingesta e inducen saciedad precoz.
134
A partir de la década del 1970 se desarrollaron técnicas solo restrictivas y muchos
procedimientos se hacen combinados y presentan diferencias en cuanto a reducción de peso,
la evolución de las comorbilidades y la tasa de complicaciones. En promedio la cirugía
bariátrica disminuye el IMC de 10-15 Kg/m
2
y el peso en 30-50 Kg.
135
Las indicaciones actuales de la cirugía bariátrica consideran una obesidad
clínicamente severa, con IMC >40 Kg/m
2
, o >35 Kg/m
2
asociado a comorbilidades (DM2),
cuando intervenciones menos agresivas han fracasado y el paciente presenta un alto riesgo de
morbilidad y mortalidad asociado a su obesidad.
136
49
3.3.1.1 Resultados clínicos
Tabla 6: resultados clínicos según tres procedimientos bariátricos
136
Resultados
DBP
Banda gástrica
Bypass gástrico
Reducción % EP
72
48-68
62
Resolución DM2%
98
48-72
84
Resolución HTA%
81
28-73
75
Mejoría de la dislipemia %
100
71-81
94
Mortalidad operatoria %
1,1
0,1
0,5
Referencias: DBP: derivación biliopancreática; EP: exceso de peso; DM2: diabetes mellitus
tipo 2; HTA: hipertensión arterial.
Si bien la relación existente entre las resecciones gástricas o intestinales y la mejoría
de la DM eran conocidas desde hacía varias décadas, no fue hasta los últimos años en que se
desarrolló la cirugía bariátrica por vía laparoscópica, que pasó a considerarse una herramienta
en el tratamiento de la DM2.
3.3.1.2 Evolución de la DM postcirugía bariátrica
En el 2004 se publicaron dos importantes estudios en los que se informó la evolución
de la DM postcirugía bariátrica en individuos con obesidad mórbida. Sjöström y cols
137
,
observaron en una cohorte de más de 4000 pacientes sometidos a distintas técnicas de cirugía
bariátrica una reversión de la DM del 72% en el grupo quirúrgico versus el 21% en la cohorte
de control a 2 años de seguimiento (p<0,001). La recuperación fue definida como glucemias
en ayunas <126 mg/dL, en ausencia de terapias hipoglucemiantes. Un metaanálisis de
Buchwald y cols
134
, que incluyó 22094 pacientes (2507 Diabéticos), a quienes se le
practicaron diferentes procedimientos bariátricos y fueron seguidos por 30 días, demostró una
resolución completa de la DM del 76,8% y una mejoría del 86%. La resolución completa fue
definida como desaparición de la enfermedad o de la necesidad de terapia.
Dixon y cols
138
, en el 2008, realizaron un estudio aleatorio prospectivo y controlado,
para comparar la remisión de la DM con terapia quirúrgica versus terapia médica, con un
seguimiento de dos años, que incluyó 60 diabéticos tipo 2; 30 fueron sometidos a banda
50
gástrica ajustable por vía laparoscópica y 30 recibieron terapia convencional con un control
multidisciplinario. La remisión definida como glucemia en ayunas <126 mg/dL y HbA1c
<6,2, sin fármacos antidiabéticos (salvo metformina en algunos casos), se observó en el 73%
del grupo quirúrgico y 13% del grupo de tratamiento médico.
A pesar de la heterogeneidad de los trabajos citados, todos ellos muestran una
evolución favorable de la DM con el tratamiento quirúrgico, que ha sido siempre superior al
tratamiento médico. Un aspecto destacable es que la disminución de los niveles de glucemia
se observa precozmente, durante los primeros días posteriores al procedimiento y antes que se
produzca una reducción significativa de peso
10
, lo que sugiere que este mecanismo no es el
único en explicar el beneficio metabólico de la cirugía bariátrica.
Mecanismos de control glucémico postcirugía bariátrica
Han sido descritos numerosos efectos de los diferentes procedimientos bariátricos
sobre la secreción y acción de diversas hormonas gastrointestinales y su impacto en la función
betacelular y sensibilidad a la insulina. En el bypass gástrico se produce una nueva
disposición anatómica y del flujo de nutrientes, reducción del tamaño gástrico, manipulación
vagal, alteración del flujo biliar, modulación de la microbiota intestinal, y modificación de
hormonas gastrointestinales.
125
3.3.2 Cirugía metabólica
La cirugía metabólica ha supuesto la incorporación de procedimientos quirúrgicos al
arsenal terapéutico de situaciones clínicas tradicionalmente consideradas de manejo
exclusivamente médicos.
En 1978, Buchwald y Varco
9
precisaron el concepto de cirugía metabólica
definiéndola como “la manipulación operacional de un órgano o sistema normal para lograr
un resultado biológico que suponga una ganancia de salud”.
El impacto de la cirugía bariátrica sobre la ganancia de salud, más allá de la pérdida
de peso, ha supuesto un cambio de pensamiento en las sociedades científicas, y desde el 2007
incluyen en su nombre el término metabólico: American Society for metabolic and Bariatric
Surgery, International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, y en el
caso de España, Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad Mórbida y Enfermedades
Metabólicas.
9
51
Existen diversas guías y consensos, nacionales e internacionales que establecen las
indicaciones para cirugía bariátrica en pacientes con DM2. Todas ellas comparten aspectos
comunes tales como el fracaso de tratamientos previos, la no existencia de contraindicaciones
específicas y el compromiso del paciente para continuar el seguimiento a largo plazo.
La figura 6 sobre indicaciones de la cirugía bariátrica en pacientes con DM2, muestra
las recomendaciones actuales de la International Diabetes Federation (IDF), la American
Diabetes Association (ADA) y el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), la International Federation for the Surgery of Obesity-Asian Pacific Chapter (IFSO-
APC) y las recomendaciones conjuntas de la American Association of Clinical
Endocrinologist, The American Society for metabolic and Bariatric Surgery (AACE/TOS/
ASMBS)
136,139
. (Figura 6)
Figura 6: indicaciones de cirugía bariátrica según diferentes Consensos.
139
52
La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la DM2 en los
candidatos quirúrgicos adecuados con obesidad clase III (IMC >40 Kg/m
2
), con
independencia del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucosa, así
como en pacientes con obesidad Clase II (IMC 35,0-39,9 Kg/m
2
) con inadecuado control de la
glucemia, a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima.
19,140
La cirugía metabólica también debe ser considerada como una opción para tratar la
DM2 en pacientes con obesidad clase I (IMC 30,0-34,9 Kg/m
2
) y la hiperglucemia mal
controlada a pesar del tratamiento médico en dosis máxima con medicamentos orales y/o
insulinoterapia.
140
La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios que entienden y tienen experiencia en el manejo de la DM y la cirugía
gastrointestinal.
140
3.3.2.1 Efectos fisiológicos de la cirugía metabólica
Las cirugías gastrointestinales dan lugar a importantes cambios fisiológicos, por
ejemplo el BGYR y GVM pueden reducir el apetito de manera importante, incluso antes de la
pérdida de peso.
140
La fisiopatología de la DM2 como ya se dijo en todo este trabajo, se caracteriza por
una combinación de resistencia a la insulina y una secreción defectuosa de la insulina, y el
bypass gástrico puede mejorar o normalizar ambos problemas. El BPGYR restaura la
primera fase de la respuesta insulínica y esto da lugar al incremento de la secreción del
péptido C y de insulina tras la ingesta de nutrientes, lo que sugiere una mejoría de la función
de la célula beta. Estudios en animales también sugieren que esta intervención puede
incrementar la masa pancreática de células beta, que está típicamente reducida en la DM2 en
la fase más avanzada.
141
Todavía no se comprende con precisión como influye la cirugía en el equilibrio
apetito/saciedad y sensibilidad/secreción de insulina. Se han investigados distintos
mecanismos, como cambios de las concentraciones de hormonas intestinales, la sensibilidad
de los nutrientes, el metabolismo de la glucosa intestinal, el metabolismo de los ácidos grasos
y la microbiota.
135,136
53
3.3.2.2 Cambios en las hormonas intestinales
Tras la cirugía bariátrica se producen cambios de diferentes hormonas
gastrointestinales que están implicadas en los mecanismos fisiopatológicos del control del
apetito y de la remisión de la DM2.
12,142
3.3.2.2.1 Grelina
La Grelina es una hormona orexígena que se sintetiza en el antro y en el fundus
gástrico.
143
Estimula al núcleo Arcuato del hipotálamo, lo que conduce a la sensación de
hambre al comienzo de la ingesta. También incrementa el vaciamiento gástrico y la motilidad
intestinal. Los niveles de Grelina disminuyen drásticamente tras la gastrectomía vertical al
extirparse toda el área celular productora de esta hormona. Después del BGYR
144
y derivación
biliopancreática (DBP) la mayor parte de los estudios han encontrado un descenso de los
niveles de Grelina, pero no tan marcados como con la gastrectomía vertical en manga (GVM)
128,145
. Con el BGYR, GVM o cruce duodenal (que incluye una gastrectomía vertical), las
células productoras de Grelina son o bien extirpadas o bien excluidas del contacto con los
nutrientes, mientras que esto no sucede cuando se observa intacto el fundus, como en la DBP
de Scopinaro o tras la implantación de una banda ajustable. En la banda gástrica los niveles de
grelina aumentarían (esta técnica no excluye ni el fundus ni el duodeno del contacto con los
nutrientes)
146,147
.
La forma desacetilada de la grelina regula la insulina y la unión a las partículas de
HDL, que puede jugar un papel importante y todavía poco conocido de la regulación
glucémica y lipídica
146,147
.
Aparentemente la falta de contacto con los alimentos en el fundus y en la parte
proximal del intestino delgado influyen en la regulación de la grelina, pero esto no es bien
conocido
146,147
.
3.3.2.2.2 Péptido YY
El péptido YY (PYY) es un péptido segregado por las células L del tubo digestivo
distal. Existen en dos formas: PYY1-36 (total) y PYY3-36 (activo). Esta última forma es la
que se encuentra más frecuente en circulación. El PYY atraviesa la MHE (membrana
hematoencefálica) a través de aferencias vagales para interactuar en el núcleo Arcuato,
inhibiendo el apetito y favoreciendo la pérdida de peso. Disminuye el vaciamiento gástrico y
54
el tiempo de tránsito orocecal (freno ileal), las secreciones intestinales y la secreción de
insulina
134,140, 146,147
.
El PYY se incrementa inmediatamente después de las comidas y por ello disminuye
la ingesta. Por lo general esta respuesta está ausente en los pacientes obesos. Pero tras los
procedimientos derivativos (BGYR, DBP), y hasta cierto punto también después de la
gastrectomía vertical, se observan respuestas normales en la secreción postprandial de PYY.
El incremento de PYY tras las comidas junto con el cambio de la relación grelina/PYY, en
favor de este último tras la cirugía, puede contribuir a generar una saciedad precoz y una
restricción general de la ingesta de comida
134, 146,147
.
3.3.2.2.3 Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, del inglés glucagon like peptide 1),
134,
146,147
. es una incretina clave que se libera junto al GLP-2, la oxintomodulina y el péptido YY
en las células L del íleon distal y del colon. La función principal del GLP-1 es la potenciación
de la secreción de insulina en las células beta del páncreas, la inhibición de la liberación de
glucagón y la supresión del vaciamiento gástrico. En personas delgadas, los niveles
plasmáticos de GLP-1 se incrementan antes como después de la ingesta. En contraste, los
individuos obesos tienen niveles más bajos de GLP-1 en ayunas y una atenuación de la
respuesta liberadora postprandial. Después de los procedimientos de BPGYR y GVM, se
observa inmediatamente tras la intervención, una elevación postprandial de GLP-1, efecto que
se mantiene por los dos años siguientes. Esto va acompañado de una mejoría de los niveles de
glucemia, y de HbA1c. En contraposición tras la implantación de una banda ajustable, no se
observan estos cambios.
Dadas las acciones fisiológicas del GLP1, que está involucrado en el control de la
secreción de insulina, del vaciamiento gástrico, y de la absorción de energía, los cambios del
GLP-1 pueden jugar razonablemente un papel importante en el efecto reductor de peso de la
cirugía y de la mejoría en el metabolismo de la glucosa. El mecanismo exacto que conduce a
este cambio en las concentraciones de GLP-1 no está claro. Se han sugerido dos
hipótesis
14,134,140,146,147
:
a) Hipótesis del intestino posterior: dice que una llegada más rápida de nutrientes al
intestino distal, debido al cortocircuito anatómico generado por los procedimientos
derivativos, puede incrementar la secreción de GLP-1 en las células L del intestino
delgado (efecto incretina).
55
b) Hipótesis del intestino anterior o proximal: postula que la exclusión del duodeno y
del yeyuno proximal puede impedir la secreción de una señal que favorezca la
resistencia a la insulina y por tanto el desarrollo de DM2 (efecto antiincretina).
c) Es probable que ambas respuestas existan para explicar la respuesta metabólica a la
insulina.
3.3.2.2.4 Péptido inhibidor gástrico (GIP)
Es un péptido secretado por las células “K” del duodeno y yeyuno que aumenta la
secreción de insulina dependiente de glucosa; aumenta la proliferación de células beta y
glucagón; promueve el depósito de tejido graso e inhibe la lipólisis.
14,140
Existen también
otras hormonas con efectos fisiológicos importantes (Tabla 11):
3.3.2.2.5 Otras hormonas
En la tabla 7 se presentan diferentes hormonas con sus efectos fisiológico y
glucémico.
Tabla 7: efectos fisiológicos y glucémicos de otras hormonas
139,140,148
HORMONA
Efecto fisiológico
Efecto glucémico
Oxintomodulina
Sus niveles aumentan luego de
cirugía derivativa, no post GVM.
Igual a GLP-1 responde a la glucosa.
Leptina
Disminuye después de la cirugía
metabólica. En BGYR desciende
antes del descenso de peso. Es
liberada en mucosa gástrica e
intestino con los nutrientes
El yeyuno es el sitio de acción, que
activa el receptor yeyunal de leptina,
disminuye la glucemia esto se da en
BP duodenoyeyunal (rápido efecto
antidiabético)
Adiponectinas
Sus niveles son inversos al IMC.
Los obesos con DM tienen baja
adiponectina con respecto a
obesos No DM.
La disminución de esta hormona
puede producir RI. Post cirugía hay
gran incremento
Resistina
Niveles elevados en obesidad,
causa de RI.
No habría relación como
Causa de RI.
56
3.3.2.3 Cambios neurales
Las aferencias vagales del intestino, llevan información al cerebro y juegan un papel
importante en la saciedad y en los hábitos alimentarios. Las vías nerviosas se integran con las
hormonas intestinales para los cambios.
11,136
En la tabla 8 se observan los efectos neurales de
las técnicas bariátricas.
Tabla 8: efecto fisiológico de dos técnicas bariátricas
BGYR
Altera vías vagales, con efecto metabólico directo. Aumento de efectos paracrinos
de GLP-1 CCK. Con BPGYR se ha demostrado por TAC por emisión de positrones
y RM, cambios de receptores de Dopamina en distintas áreas del Cerebro y habría
cambios en el gusto. Hay disminución del apetito por los dulces y por las comidas
de alto valor calórico y disminución de la detección de sabores amargos.
Banda
Gástrica
La saciedad esta inducida por activación de fibras vagales, sumado a la restricción
para descender de peso.
Referencias: BGYR: bypass gástrico en Y de Roux; GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1; CCK:
colecistoquinina, sigla del inglés cholecystokinin; TAC: tomografía computada; RM: resonancia magnética.
3.3.2.4 Flora intestinal
143,149
La flora intestinal contribuye al metabolismo de los hidratos de carbono, y a la
producción de energía. Las bacterias intestinales colaboran en la fermentación de
polisacáridos hacia la formación de ácidos grasos de cadena corta. Las personas obesas tienen
una composición diferente de la flora intestinal con respecto a los delgados. La relación entre
Firmicutes (sobre todo Lactobacilos y Clostridium), y Bacteroides (o Prevotella) está elevada
en individuos obesos.
141,150
Los efectos de la microbiota se expresan en la tabla 9.
Tabla 9: efectos de la microbiota y fisiológicos de la BPGYR
Cirugía
Efectos de la microbiota
Efectos fisiológicos
BPGYR
• Disminuyen Firmicutes y Bacteroides
aumentan a 3-6 meses de cirugía.
• Según Kaplan: post BGYR
aumentan: Escherichia coli y
Akkermansia, y la transferencia de
estos gérmenes en ratones no
operados condujo a pérdida de peso
y de IMC.
• Estos cambios reflejan
variaciones metabólicas y la
pérdida de peso post cirugía.
• Así, la cirugía, altera la flora
que produce pérdida de peso.
57
3.3.2.5 Ácidos biliares
Las cirugías malabsortivas generan la diversión de los ácidos biliares hacia el
intestino distal. Consecuentemente los niveles séricos de ácidos biliares se incrementan tras el
BGYR en comparación con las exploraciones previas a la cirugía. Los ácidos biliares activan
el complejo proteína G-receptor (TGR5) de las células “L” del intestino distal, lo que se
asocia con la secreción del GLP-1. También se sabe que actúa sobre receptores farmesoides X
en yeyuno, que regulan el metabolismo glucídico y lipídico. Hay estudios preclínicos que
sugieren que la activación de las células L por parte de los ácidos biliares, mejora lo
homeostasis postprandial de la glucosa. Así la oleada postprandial de GLP-1 puede ser debida
al incremento de la concentración de ácidos biliares, lo que conduce a la mejora del control
glucémico. Esto también ocurre en la GVM.
11
3.3.2.6 La teoría antiincretínica: la diabetes como una enfermedad intestinal
quirúrgica
La hipótesis del intestino anterior, es una de las predicciones realizadas por la teoría
antiincretínica. Esta teoría desarrollada por Francesco Rubino y publicada en el 2002, ha sido
elaborada progresivamente hasta proporcionar un modelo teórico que pueda explicar la
fisiología normal de la homeostasis de la glucosa y los efectos de la cirugía tipo BPGYR.
11
Esta teoría postula que además del bien conocido efecto incretínico, (que si no está
contrarrestado, puede predisponer al riesgo de hipoglucemia hiperinsulínica postprandial y
proliferación incontrolada de células beta, nesidioblastosis), el paso de los nutrientes a través
del trato digestivo puede activar una retrorregulación negativa (antiincretínicas), para
controlar el efecto de las incretinas.
9,16
De acuerdo con la teoría antiincretínica (figura 7), un exceso de señalización
antiincretina, posiblemente estimulado por una composición específica de los
macronutrientes, o de los modernos aditivos químicos incluidos en las dietas, podrían generar
RI, reducción de la secreción de insulina y depleción de células beta, lo que produce DM2.
9,16
En este contexto, la reducción de las señales antiincretínicas por la disminución
drástica de la ingesta, (por ejemplo, dietas de muy bajo contenido calórico), o por la
aceleración del tracto gastrointestinal (como sucede tras gastrectomía vertical) o de manera
más radical por la exclusión de tramos largos del intestino delgado proximal como en el
(BPGYR, DBP) del tránsito de los nutrientes, pueden restaurar un equilibrio adecuado entre
incretinas y antiincretinas, lo que explicaría la mejoría y remisión de la DM2.
9,16
58
Figura 7: teoría diabetógena y antidiabetógena. A) Esquema de la anatomía normal del
aparato digestivo. B) Esquema de lo que ocurre tras la llegada precoz de nutrientes al intestino
distal estimula las células L y desencadena un aumento de la secreción del GLP-1, péptido
YY y oxintomodulina (efecto incretínico). Por otra parte la exclusión del duodeno y el yeyuno
proximal del tránsito de nutrientes reduce o impide la secreción de señales no bien
caracterizadas, con efecto diabetogénico (efecto antiincretina).
140
3.3.3 Fisiopatología de los distintos tipos de cirugía metabólica y sus efectos
3.3.3.1 Banda gástrica laparoscópica
Probablemente es el único procedimiento
verdaderamente restrictivo, aunque en ella pueden jugar algún
papel los mecanismos neurales y posiblemente hay un efecto
indirecto sobre la fisiología gastrointestinal. La Banda se
coloca en la parte superior del estómago, justo debajo de la
59
unión gastroesofágica y se conecta a reservorio subcutáneo (a este se accede desde el exterior
inyectando solución fisiológica). La banda hinchada restringe la entrada de alimentos. No
tendría efecto en la dinámica hormonal intestinal, solo en los efectos vagales. Puede esperarse
una pérdida del 50% del sobrepeso
138,149
.
3.3.3.2 Gastrectomía vertical en manga
En esta cirugía se reseca parte de la curvatura
mayor gástrica, dejando un estomago vertical estrecho.
En un principio se consideró un procedimiento
primariamente restrictivo, pero posteriormente se
demostró que la GVM genera una serie de cambios
fisiológicos, algunos superponibles a los que se producen
en el BGYR.
140,145
Existe un incremento en el vaciamiento gástrico.
Tras las GVM hay una disminución significativa de los
niveles de Grelina en ayunas y postprandial, mientras que
los niveles de PYY aumentan, y ambas circunstancias
generan sensación de saciedad y disminución del hambre.
También hay elevación postprandial del GLP-1, lo que puede contribuir al aumento de la
liberación de insulina que mejora el control glucémico. El procedimiento altera el
metabolismo de los ácidos grasos. La reducción de la ingesta secundaria a la cirugía
disminuye el estímulo de los nutrientes sobre el duodeno-yeyuno, lo que explica la similitud
de la respuesta fisiológica con el bypass gástrico. Sin embargo, los estudios aleatorizados
muestran mayor remisión de la DM con bypass que tras gastrectomía vertical en manga, así
como mayor mejoría de la sensibilidad a la insulina, a pesar de una pérdida de peso similar.
140,145
Clínicamente se asocia a una pérdida de sobrepeso del 50% al 60% a los 5 años. La
remisión de la DM se observa desde los momentos iniciales del seguimiento, con una tasa
entre el 26% y 75%.
60
3.3.3.3 Bypass gástrico en Y de Roux
Inicialmente el bypass gástrico se consideró una técnica
mixta restrictiva-malabsortiva, pero el potente efecto metabólico
que se observa tras la intervención, sugiere un mecanismo de
acción más complejo.
141,144,150,151
Técnica
La vía de abordaje puede ser por vía laparoscópica o
laparotómica, ya que ambas producen iguales beneficios a largo
plazo. En esta operación, el estómago se divide para formar un
pequeño reservorio proximal al que se le anastomosa un asa de yeyuno en Y de Roux, con el
fin de evitar el estómago distal, el duodeno y una longitud variable de yeyuno proximal (que
por lo general es entre 30 y 60 cm).
Construcción de las asas en Y de Roux
131,141,144
(anastomosis laterolateral con
sutura mecánica): se secciona el yeyuno a unos 50-60 cm del asa fija del ángulo de Treitz. Se
consideran algunas variantes de acuerdo a la longitud de las asas:
Bypass corto: con un asa biliopancreática de 30-50 cm y un asa alimentaria de 60-100
cm (IMC <50).
Bypass largo: con asa alimentaria de hasta 200 cm (IMC>50).
Anastomosis gastroyeyunal: el diámetro de la boca no debe ser menor de 12,4 mm y
no mayor de 16,4 mm.
Después del bypass gástrico mejora significativamente la resistencia a la insulina,
como se demuestra por las distintas formas de determinar la sensibilidad a la insulina
134
:
1) Reducción de los niveles de insulina en ayunas.
2) Aumento de los marcadores de señalización en tejidos diana.
3) Cambios favorables en enzimas que median en el metabolismo de ácidos
grasos y glucosa.
4) Elevación de los niveles de adiponectinas.
5) Disminución de los lípidos intramusculares e intrahepáticos.
El bypass gástrico también:
1) Eleva la secreción postprandial de insulina.
61
2) Favorece la función de las células beta y posiblemente la proliferación de
dichas células.
3) El metabolismo lipídico también se altera.
Estos efectos fisiológicos pueden estar mediados por distintos mecanismos
endocrinos y metabólicos.
141,144
Luego de realizado el bypass gástrico una cantidad de alimentos poco digeridos
entran en intestino delgado sin mezclarse con las enzimas pancreáticas y biliares.
142,144
Además la mucosa del duodeno y yeyuno excluidos, mantienen contactos con las secreciones
biliares y pancreáticas, mientras que los nutrientes son derivados al otro tramo digestivo. Los
nutrientes y la bilis se mezclan en el yeyuno distal y en el íleon. Estas alteraciones de la
fisiología del tránsito y de la mezcla de nutrientes y bilis tienen el potencial de originar
cambios en la fisiología gastrointestinal. Así, tras el bypass gástrico después del ingesta se
segrega GLP-1 y PYY, se incrementa la concentración de ácidos biliares séricos, se
compromete la regulación de grelina, y se produce un cambio sustancial de la flora intestinal.
Clínicamente el bypass gástrico produce
141,148
:
1) Pérdidas entre el 50% y 94% del sobrepeso.
2) Remisión de la DM2 entre el 38% y el 93%.
3) La HTA y la dislipemia mejoran en la mayoría de los casos.
4) Estos cambios también se observan en pacientes con IMC <30-35 Kg/m
2
.
3.3.4 Bypass gástrico metabólico
Ventajas, efectos secundarios y complicaciones del bypass gástrico metabólico
Existen algunas publicaciones sobre variantes de esta técnica quirúrgica de bypass
gástrico, cuando el objetivo principal del procedimiento es la mejoría metabólica,
principalmente el cambio de la longitud de las asas
146
.
Aspectos anatómicos del bypass metabólico
De acuerdo con Nora y colaboradores, el reservorio gástrico se ha de reducir 15 mL,
y hay que hacer un bypass duodenal y yeyunal con una anastomosis gastroileal no calibrada,
62
mediante la realización de un asa biliopancreática de 200 cm y un asa alimentaria de 120
cm
142
.
Por otra parte Ramos defiende la realización de un reservorio gástrico similar al
bypass clásico para pacientes con IMC 30-35 Kg/m
2
, mientras que para aquellos con IMC
<30 su tamaño debe ser doble; el asa biliopancreática debe medir entre 150-200 cm y el asa
alimentaria entre 100 y 200 cm
146
.
De igual manera a como se hace el bypass gástrico estándar, se realiza refuerzo de
todas las líneas de grapas, el cierre del defecto de Petersen y del mesentérico, y no utilizamos
drenajes
144,146
.
Después de un seguimiento de 48 meses, Nora obtuvo una remisión de DM2 de 58%
para los que se les hizo un asa biliopancrética de 50 cm y asa alimentaria de 150 cm, y el 93%
los que tenían un asa alimentaria de 250 cm (p<0,05)
142
.
Los buenos resultados del procedimiento se demuestran por la posibilidad de retirar
los tratamientos antidiabéticos y el mantenimiento de niveles normales de HbA1c y glucemia.
Se estima que la tasa de remisión o control de la enfermedad es de un 80% en pacientes
sometidos a bypass gástrico clásico, y estos resultados son claramente superados cuando se
realiza la variante metabólica
125,139
.
A pesar del incremento en la longitud del asa, la malnutrición no supone un
problema. Pero si tiene efectos positivos sobre la remisión de la DM2. Existen algunas
hipótesis que explican la remisión de la DM tras la cirugía metabólica. La remisión en el
postoperatorio se produce desde las primeras horas o primeros días, y se puede atribuir a una
importante restricción de la ingesta oral y una gran pérdida de peso en el postoperatorio
inmediato, que se mantiene cuando se inicia una ingesta adecuada, debido a los efectos de la
sensibilización a la insulina de la pérdida mantenida de peso
142,152,153
.
La reducción de la grelina juega un papel importante para el efecto del bypass
metabólico
151
. El aislamiento del fundus gástrico produce una disminución de su secreción
que suprime el apetito, y está involucrada en el control de la glucemia ya que regula la
producción insulínica, puede ser considerada diabetógena.
El bypass metabólico
148
permite una llegada más rápida de los nutrientes poco
digeridos al final del tracto digestivo, estimulando las células “L” del ileon terminal y del
colon derecho, lo que produce una mejoría del metabolismo hidrocarbonado y hay un
63
incremento de la secreción del GLP-1 y de otros péptidos anorexígenos como el PYY y la
oxintomodulina (todos con efectos incretínicos). El GLP-1 produce incremento de la
producción pancreática de insulina, supresión del glucagón, retraso del vaciamiento gástrico,
disminución de la apoptosis e incremento de la masa pancreática de células beta, lo que
conduce a una mejoría de la sensibilidad a la insulina.
El bypass metabólico
143,151
puede presentar complicaciones en bajo porcentaje:
lesiones quirúrgicas como sangrado, lesión esplénica o lesión de asas intestinales con
perforaciones; hematomas y estenosis del reservorio gástrico; a largo plazo úlceras marginales
y malnutrición. También fístulas gástricas e intestinales. Todas estas complicaciones no son
más frecuentes que en el bypass estándar
139
.
Las técnicas malabsortivas controlan satisfactoriamente la DM2, a pesar de crear
efectos secundarios como déficits nutricionales, inmunodeficiencia, heces malolientes,
diarreas e infecciones (a veces necesitan hospitalización)
146,147
.
Así el bypass metabólico induce una pérdida de peso similar y una mayor remisión
de la DM2 cuando se compara con el bypass clásico, todo ello con una tasa de complicaciones
similares. Esta comparación se observa en la Figura 8.
Figura 8: diferencias en el perfil del paciente sometido a cirugía bariátrica o cirugía
metabólica.
148
64
En el último Consenso para el tratamiento quirúrgico de la cirugía bariátrica
realizado en junio del 2016
140
, se estableció el siguiente protocolo para el manejo de la DM
con cirugía Bariátrica, como se observa en la Figura 9.
Figura 9: algoritmo de tratamiento para DM2, aprobada en junio de 2016 por los delegados
del Consenso de DM y Cirugía.
140
3.3.5 Otras técnicas
3.3.5.1 Derivación biliopancreática
Técnica que consta de componente restrictivo (estómago de 200-500 mL) con bypass
intestinal largo.
139,147
Hay 2 técnicas, la clásica de Scopinaro, al estómago se le hace
resección y en el cruce duodenal la restricción gástrica es vertical. Esto hace que la comida se
digiera y absorba poco. Los nutrientes y la bilis solo se mezclan en el asa común, la mayor
parte de la absorción de nutrientes es en asa común.
Hay malabsorción clínica importante. Indicada en pacientes IMC >50 disminuye la
RI, y mejora la DM. Independientemente del descenso de peso del 90% al 95% de
remisión
147
.
65
3.3.5.2 Bypass duodeno yeyunal
Deja el estómago intacto, mientras que una porción de intestino proximal se excluye
(duodeno y yeyuno). Mejora la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad hepática a la insulina
por la mejoría de la sensibilización intestinal a la insulina y reducir depleción de células beta,
transposición ileal con o sin gastrectomía vertical (en fase de investigación): un segmento del
íleon terminal con su pedículo vascular y nervioso, se trasloca al intestino delgado proximal,
lo que adelanta a la exposición de nutrientes sin digerir. Hay elevación postprandial del GLP1
y PYY.
11,146
3.3.6 Estado de la diabetes postcirugía bariátrica
Actualmente se acepta que si bien las técnicas de la cirugía bariátrica producen una
remisión de la DM2, no constituyen su cura. Por eso es más conveniente decir que la cirugía
bariátrica metabólica constituye un tratamiento eficaz, que contribuye en gran medida al
control metabólico del paciente diabético
135,137,152
.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
132
estableció en el año 2009 algunas
de las definiciones para describir el estado de la DM post cirugía:
1) Remisión parcial: corresponde a hiperglucemias bajo los puntos de corte que
definen DM por lo menos durante un año y sin la necesidad de fármacos
hipoglucemiantes.
2) Remisión completa: referida a valores glucémicos normales por lo menos un año
sin medicamentos antidiabéticos.
3) Remisión prolongada: es la reversión completa por lo menos de 5 años.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF)
153
, definió en el año 2011
optimización del estado metabólico post cirugía bariátrica como:
• HbA1c <6%, ausencia de hipoglucemias
• Colesterol total <150 mg/dL
• LDL <75 mg/dL
• Presión arterial <135/80 mmHg
• Reducción de peso >15%,
• Menor necesidad de medicación que en el preoperatorio
66
Por otro lado una mejoría sustancial del estado metabólico fue definida como una
reducción de la HbA1c mas de un 20% de su valor inicial, LDL <90 mg/dL, presión arterial
<135/85 mmHg, y menor necesidad de medicación que en el preoperatorio
136,143
.
Según una publicación de Buchwald:
9
Remisión completa de DM
• Glucemia en ayunas <100 mg/dL.
• HbA1c <6%.
• Estos criterios durante un año de duración y con ausencia de medicación.
Remisión parcial de DM
• Glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dL.
• HbA1c <6,5%.
• Los dos criterios un año de duración, en ausencia de medicación.
DM mejorada
• Reducción de la dosis de medicación de DM.
3.3.7 ¿Por qué elegir el bypass gástrico para el tratamiento de la DM2?
Fundamentos clínicos y biológicos para tratamiento quirúrgico de la DM2
La evidencia que apoya el tratamiento quirúrgico de la DM2 es que el tracto GI
contribuye a la homeostasis de la glucosa normal, y sobre todo en la última década, ha
demostrado beneficios de la cirugía bariátrica / metabólica para tratar y prevenir la DM2. Más
allá de las mejoras que inducen cambios metabólicos relacionados con la pérdida de peso,
algunas técnicas quirúrgicas mejoran la homeostasis de la glucosa independiente de la pérdida
de peso, tales como cambios en el metabolismo de las hormonas intestinales, ácidos biliares,
la microbiota, intestinal, metabolismo de la glucosa, y la detección de nutrientes. La cirugía
bariátrica/metabólica confiere un efecto favorable sobre la glucemia, por encima de 20 años
en un estudio observacional, aunque los beneficios pueden disminuir con el tiempo, con o sin
recuperación del peso
136,140,152
.
Los datos de un número cada vez mayor de los últimos trabajos, en pacientes con
DM2,
10-25
incluyendo principalmente los individuos con IMC >35 Kg/m
2
(el umbral más
comúnmente utilizado para la cirugía bariátrica tradicional), así como algunos pacientes con
índice de masa corporal, <35 Kg/m
2
(25-35 kg/m
2
),
135,148,150
demuestran consistentemente
67
superior eficacia de la cirugía bariátrica / metabólica en la reducción de peso y la reducción de
la glucemia en comparación con una variedad de intervenciones / estilo de vida médicas
(Nivel de evidencia IA)
140
. En la Figura 10 se demuestran los resultados de la cirugía
bariátrica para el tratamiento de la DM.
Figura 10: Diagrama box-plot que compara los cambios promedio en la HbA1c entre la
cirugía y tratamientos médicos en relación al estilo de vida en los primeros informes de los 11
estudios randomizados publicados hasta la fecha (arriba). Abajo, gráfico de puntos de
referencia comparando con los niveles de finales de HbA1c después de la cirugía en cada uno
de los 11 estudios randomizados analizados.
140
68
CAPÍTULO IV
Material y Métodos
4.1 Diseño
Se realizará un estudio observacional, prospectivo, longitudinal, analítico, cohorte,
comparativo pre y post tratamiento con Bypass gástrico en Y de Roux, en pacientes diabéticos
tipo 2 obesos.
4.2 Población
Se estudiaron 107 pacientes consecutivos de sexo femenino (73%) y masculino
(27%), obesos mórbidos, diabéticos tipo 2, IMC >35, sometidos a cirugía bariátrica de bypass
gástrico en Y de Roux, desde el 2013 al 2015, con un control de dieciocho meses, del Servicio
de Cirugía Bariátrica y Metabólica del Sanatorio Mayo Privado, Córdoba, Argentina. La
recolección de datos se realizó por hoja de registro.
4.3 Muestra
La muestra será tomada del grupo de pacientes Obesos Mórbidos con DM2
sometidos a cirugía bariátrica de bypass gástrico en Y de Roux por muestreo No
Probabilístico, Consecutivo, se incluirá a todos los pacientes que presenten los criterios de
selección en un tiempo especificado.
El grupo de estudio fue el de diabéticos 2 a los que se les realizó cirugía bariátrica
(bypass gástrico en Y de Roux).
69
4.4 Criterios de selección de la muestra
Se realizó muestreo no probabilístico, considerando los criterios de inclusión
establecidos, hasta cumplimiento del tamaño muestral deseado, n=107.
4.5 Criterios de inclusión
Pacientes diabéticos tipo 2
IMC >35
Sometidos a cirugía de Bypass Gástrico en Y de Roux
Edad entre 18 y 68 años
4.6 Criterios de exclusión
Pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica, sin antecedentes de DM2.
Pacientes obesos mórbidos sometidos a otra técnica de cirugía bariátrica.
Pacientes con alteraciones del comportamiento (trastornos siquiátricos significativos y
de depresión mayor, estilo de vida autodestructiva, bulimia activa, abuso de drogas o
alcohol, incapacidad para comprender los cambios personales luego de la cirugía.
Relacionados a problemas médicos: enfermedades incurables como cáncer, cirrosis
alcohólica.
Embarazo.
4.7 Recolección de Datos
Hoja de registro de datos, historia clínica electrónica.
4.8 Variables
1- Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de atención en el Servicio
de Diabetes. Operacional: la edad se obtiene de la historia clínica y se consigna en años.
Conjunto de valores: entre los 18 y 67 años cumplidos.
2- Sexo: Variable cualitativa nominal, es un proceso de combinación y mezcla de rasgos
genéticos a menudo dando por resultado la especialización de organismos en variedades
femenina y masculina (conocidas como sexos). Operacional: Consignado en la ficha por el
docente. Conjunto de valores: a-masculino; b-femenino.
70
3- Peso: variable independiente cuantitativa continua.
La medida de peso corporal se expresa en kilogramos con una precisión de 0,1 kg.
Operacional: el paciente es pesado en una báscula de plataforma, con los brazos colgando a
ambos lados del cuerpo sin tomar contacto con ningún objeto. La medida se realiza con ropa
ligera y sin zapatos, consignándose para el estudio al inicio y a los 18 meses postoperatorios.
Escala: cualitativa continua. Conjunto de valores: entre 80 a 180 Kg.
4- Altura: variable independiente cuantitativa continua, expresada en cm, medida con
altímetro.
5- Índice de Masa Corporal (IMC)= a Peso en Kg dividido (%) la talla en cm, elevado al
cuadrado, medido por el cirujano. Escala: cualitativa continua. Conjunto de valores: entre 20
y 70 Kg/m
2
.
6- Grado de Obesidad. Variable independiente, clasificación según su naturaleza: cuantitativa
internalice
Categoría de las Variables
Grado 1: Normopeso, IMC 20-24,9 Kg/m
2
Grado 2: Sobrepeso. IMC 25-29,9 Kg/m
2
Grado 3: Obesidad leve, IMC 30-34,9 Kg/m
2
Grado 4: Obesidad Moderada, IMC 35-39,9 Kg/m
2
Grado 5: Obesidad severa, IMC 40-49,9 Kg/m
2
Grado 6: Súper Obesidad, IMC 50-59,9 Kg/m
2
Grado 7: Super-Super Obesidad, IMC >60 Kg/m
2
7- Medicación: se refiere a aquellos pacientes que reciben medicamentos para controlar su
situación patológica. Operacional: se consigna como terapia farmacológica al conjunto de
medios activos que consume un paciente para el mantenimiento de su salud. Se obtiene de la
historia clínica. Escala: cualitativa binaria. Conjunto de valores: Si / No.
71
8- Técnica quirúrgica (bypass gástrico en Y de Roux):
La vía de abordaje puede ser por vía Laparotómica o Laparoscópica, ya que ambas producen
iguales beneficios a largo plazo, la vía laparoscópica goza de los beneficios de la cirugía
mínimamente invasiva.
Creación del Reservorio Gástrico: el reservorio gástrico debe ser
pequeño ya que la restricción dependerá del tamaño de este y de
su boca de salida, puede ser de una longitud de 8 cm, y un ancho
de 4 cm, para que tenga un volumen de 40-60 cm. Siempre debe
ser calibrado con una sonda. La sección del estómago se realiza
por la curvatura menor aislando los vasos coronarios y ramas
nerviosas, entre el 2do y 3er vaso de la curvatura menor, con una
sutura mecánica lineal cortante. En acceso laparoscópico se
puede seccionar entre primero y segundo vaso. Se liberan la pars
flaccida del epiplón menor para entrar al plano retroperitoneal y se realiza el corte horizontal;
luego es necesario liberar el ángulo de His para asegurarse de seccionar todo el fundus
gástrico que suele estar adherido al peritoneo yuxtacardial y se confecciona el pouch gástrico
con sutura mecánica, se puede hacer un refuerzo de la línea de agrafes con un surget de
polipropileno 2-0 con propósitos hemostáticos, también se puede usar material biológico,
pericardio bovino, o un polímero glycolid. La línea de sutura del estómago remanente puede
ser reforzada por otro surget de Polipropileno. Construcción de las asas en Y de Roux: Asa
alimentaria: se secciona el yeyuno a unos 50-60 cm del asa fija del ángulo de Treitz con
sutura mecánica blanca en acceso laparoscópico o azul en acceso laparotómico; se secciona el
meso con bisturí armónico controlando una buena hemostasia y viendo que el asa llegue al
reservorio gástrico sin tensión, preferimos que suba antecólica y antegástrica con o sin
sección del epiplón mayor.
Se consideran algunas variantes de acuerdo a la longitud de las asas:
• Bypass corto: asa biliopancreática de 30/50 cm y una alimentaria de 60/100 cm.
• Bypass largo: asa alimentaria hasta 200 cm.
Anastomosis yeyunoyeyunal
La anastomosis yeyunoyeyunal se realiza en forma latero-lateral manualmente en dos planos
con surget de hilo absorbible en cirugía abierta y con sutura mecánica (blanca) en cirugía
72
laparoscópica, optando cerrar las brechas mesentéricas con hilos no absorbibles con el fin de
evitar hernias internas.
Anastomosis gastroyeyunal
Puede ser realizada en forma manual o mecánica, pero siempre calibrada con una sonda, ya
que una boca amplia haría fracasar el descenso de peso; el diámetro de la boca no debe ser
menor de 12,4 mm y no mayor de 16,4 mm. Se debe tener en cuenta que las suturas manuales
continuas con hilos reabsorbibles disminuyen el calibre de las mismas posteriormente.
Una vez efectuada la anastomosis se debe realizar el control de posibles fugas con clampeo
distal e insuflación con aire (prueba hidroneumática) o con instilación de azul de metileno,
ambas maniobras las realiza el anestesista. Se puede colocar un drenaje siliconado cerca de la
anastomosis GY (gastroyeyunal), llegando al ángulo de His, y no retirarlo antes de 10 días,
fecha en que la probabilidad de fuga es menor.
9- Insulinemia: Es el nivel de insulina en plasma. El valor normal es hasta 20 µU/mL La
insulina es una hormona que regula la cantidad de glucosa existente en la sangre. Método de
determinación: Inmunoanálisis, ej. RIA (radioinmunoensayo) o EIA (enzimoinmunoanálisis).
Los valores de referencia de insulina en adultos no obesos son de 5-25 µUI/mL, y en adultos
obesos 5-40 µUI/mL.
10- Glucemia: la glucemia es la medición de la glucosa en sangre. Su determinación es útil
para el diagnóstico y monitorización de enfermedades metabólicas como la DM e
hipoglucemia y por su asociación como factor predictor de enfermedad cardiovascular.
Operacional: se toma como glucemia normal entre 55–100 mg/dL. Escala: cualitativa
continua. Conjunto de valores: 60 a 600 mg/dL.
Métodos:
Hay dos grupos de técnicas para la determinación de glucosa en sangre:
1. Los métodos químicos que utilizan la propiedad reductora de los hidratos de
carbono y la capacidad de condensación de aminas aromáticas formando
compuestos cromogénicos.
2. Los métodos enzimáticos que usan hexoquinasa, glucosa dehidrogenasa y
glucosa-oxidasa-peroxidasa.
73
En los dos métodos se debe tener en cuenta que la concentración de la glucosa en
sangre disminuye por glucólisis de 5 a 10 mg/dL/hr a temperatura ambiente, por eso es
necesario usar anticoagulantes para inhibir la glucólisis.
El más utilizado es el EDTA (ácido etileno diamino tetracético) al 20% con 1% de
fosfato de sodio.
11. HbA1c (Hemoglobina Glucosilada/Glicosilada): la hemoglobina es una proteína que se
encuentra dentro de los glóbulos rojos de la sangre, también llamados hematíes o eritrocitos y
transporta el oxígeno a las células. Durante el tiempo de vida del glóbulo rojo
(aproximadamente 120 días), la glucosa que circula en la sangre se une a la hemoglobina. Esta
unión se mide mediante la prueba llamada HbA1c. El valor de HbA1c mide el porcentaje de
hemoglobina unida a la glucosa y refleja el promedio de los niveles de glucosa en sangre
durante los últimos 2-3 meses, por lo que el nivel de HbA1c dependerá de los niveles de
glucosa en sangre. Se ha demostrado que la prueba de HbA1c es la herramienta más útil para
la evaluación del control glucémico. Ésta se realiza habitualmente cada 3 meses y se
complementa con los registros de control de glucemia realizados cada día, obteniendo así un
buen resumen de los últimos 3 meses. Operacional: En las personas sanas el valor HbA1c es
inferior a 45 mmol/L (6,2%). Si la proporción es superior a 48 mmol/L (6,5%) es indicio de
una DM, porque significa que ha habido una concentración de azúcar en sangre elevada
durante un tiempo prolongado. Conjunto de valores: 4% al 14%.
Métodos para la determinación de HbA1c: los ensayos en laboratorio para separar los
elementos glicosilados de los no glicosilados están basados en dos principios:
Separación por diferencia de carga cromatográfica de intercambio iónico y
electroforesis.
Separación por características estructurales de los grupos carbohidratos de la
Hemoglobina: cromatografía e inmunoensayo.
Los procedimientos basados en la diferencia de carga separan los componentes
menores de la hemoglobina (HbA1, a, b y c), cargados positivamente, de la hemoglobina no
glicosilada (HbAo).
74
Los métodos de afinidad cromatográfica separan las fracciones glicosiladas de las no
glicosiladas, basados en la afinidad del ácido m-borónico por los grupos cis-diol de la glucosa
unida a la hemoglobina.
Los métodos inmunológicos utilizan un anticuerpo monoclonal contra la fracción
reactiva de la HbA1c (los ocho aminoácidos N-terminales de la cadena beta de la
hemoglobina).
4.9 Método estadístico
Se diseña un formulario para dicho fin, el cual fue llenado por la autora del trabajo.
Los datos categóricos fueron analizados descriptivamente a partir de sus frecuencias
y porcentajes. Los resultados de las variables mensurables se expresan como media ± error
estándar y las comparaciones entre grupos se efectuaron a partir del varianza (ANAVA). Son
presentados en forma de gráficos o tablas según corresponda. En todos los casos se estableció
un nivel de significación p <0,05. Se utilizará el paquete de software InfoStat®.
El plan de trabajo está guiado por las normas de buenas prácticas clínicas, de lo
establecido en la Declaración de Helsinki; se cuenta con el consentimiento informado a los
participantes al momento de iniciar el procedimiento. Confidencialidad: el registro de
participantes será archivado por el investigador y sólo podrán acceder al mismo el personal
involucrado en el estudio.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Capacitación y Docencia del Sanatorio
Mayo Privado y por el Comité de Ética de la misma Institución. Además avalado por la
Dirección del Sanatorio.
4.10 Consentimiento informado – información al paciente.
Ver anexo
75
CAPÍTULO V
RESULTADOS
Del análisis de los datos obtenidos durante la investigación se alcanzaron los
siguientes resultados de las siguientes variables:
5.1 Distribución según sexo:
Se incluyeron en el presente estudio 107 casos consecutivos, hubo una franca
prevalencia del sexo femenino (73%) (figura 11).
Masculino
27%
Femenino
73%
29
78
Figura 11: distribución de la muestra según sexo, los valores se expresan en frecuencias y
porcentajes (n= 107).
5.2 Distribución por edad
Luego se distribuyó la muestra en grupos etarios y se pudo observar que la mayoría
de los casos se encontraba entre los 37 y 61 años (79%) (figura 12 y tabla 10).
76
27
31
34
37
41
44
47
51
54
57
61
64
67
71
edad
0,00
0,04
0,09
0,13
0,18
frecuencia relativa
Ajuste: Normal(49,224,78,421)
Figura 12: histograma de distribución de la muestra según edad. (n=107)
Tabla 10: distribución de casos según rango etario (n=107)
Variable
LI
LS
MC
FA
FR
edad
29,00
37,00
33,00
7
0,07
edad
37,00
45,00
41,00
29
0,27
edad
45,00
53,00
49,00
33
0,31
edad
53,00
61,00
57,00
23
0,21
edad
61,00
69,00
65,00
15
0,14
Referencias: LI: límite inferior; LS: límite superior; MC: marca de clase; FA: frecuencia absoluta; FR:
frecuencia relativa.
5.3 Medicación previa:
Luego se cuantificaron los pacientes bajo medicación específica para el control de
DM (97%) (figura 13).
77
SI
97%
NO
3%
104
3
Figura 13: distribución de la muestra según medicación previa, los valores se expresan en
frecuencias y porcentajes (n=107).
5.4 Análisis de variables al ingreso y a los 18 meses
A posteriori se analizaron las variables: índice de masa corporal (IMC), insulinemia,
glucemia, peso y HbA1C al ingreso (1) y a los 18 meses (2) (tabla 11). Se realizó el análisis
de varianza, conocido como ANAVA, para establecer la existencia de diferencias
estadísticamente significativas a partir de las variables analizadas en la tabla 11.
Tabla 11: distribución de casos según índice de masa corporal, insulinemia, glucemia, peso y
HbA1C al ingreso y a los 18 meses (n=107)
Variable
n
Media
D.E.
Mín
Máx
IMC1
107
42,51
6,68
29,30
69,60
IMC2
107
36,38
5,66
24,40
52,00
Ins1
107
17,88
13,04
2,00
78,40
Ins2
107
10,02
6,75
2,00
37,00
Gluc1
107
145,19
65,20
76,00
540,00
Gluc2
107
98,01
24,61
61,00
200,00
Peso1
107
112,75
21,11
79,00
175,40
Peso2
107
83,23
16,98
50,00
136,00
HbA1c1
107
7,30
1,86
5,00
14,00
HbA1c2
107
5,99
0,93
4,20
10,00
Referencias: n: número de casos; D.E.: desvío estándar; Mín.: valor mínimo; Máx: valor máximo. IMC1: índice
de masa corporal al ingreso; IMC2: índice de masa corporal a los 18 meses; Ins1: insulinemia al ingreso; Ins2:
insulinemia a 18 meses; Gluc1: glucemia al ingreso; Glu2: glucemia a 18 meses; Peso1: peso al ingreso;
Peso2: peso a 18 meses, HbA1c1: hemoglobina glicosilada al ingreso; HbA1c1: hemoglobina glicosilada a 18
meses.
78
5.4.1 Glucemia
El análisis de las glucemias pretratamiento y su control a 18 meses no mostraron
diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 12 y figura 14: p=0,5472 pre;
tabla 13 y figura 15: p=0,7770 postcirugía).
Tabla 12: valores promedio±error estándar para glucemia pretratamiento
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
142,86
78
7,40
0,5472
Masculino (M)
151,45
29
12,14
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
50
100
150
200
A
A
Figura 14: distribución para la media glucemia pretratamiento, los valores se representan
en media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente diferentes
(p >0,05). Referencias: Gluc1: glucemia pretratamiento; F: femenino; M: masculino. (n=107)
Tabla 13: valores promedio ± error estándar para glucemia a 18 meses
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
98,42
78
2,80
0,7770
Masculino (M)
96,90
29
4,59
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar (n=107)
79
Femenino (F) Masculino (M)
0
20
40
60
80
100
120
A
A
Figura 15: distribución para la media glucemia a 18 meses postratamiento, los valores se
representan en media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente
diferentes (p >0,05). Referencias: Gluc2: glucemia postratamiento; F: femenino; M:
masculino. (n=107)
5.4.2 Hemoglobina glicosilada
Igualmente se procesaron los datos para HbA1c pretratamiento y su control a 18
meses no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 14 y
figura 16: p=0,2253 pre; tabla 15 y figura 17: p=0,3256 postcirugía).
Tabla 14: valores promedio ± error estándar para HbA1c pretratamiento
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
7,08
78
0,24
0,2253
Masculino (M)
7,64
29
0,39
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar
Femenino (F) Masculino (M)
0
2
4
6
8
10
A
A
Figura 16: distribución para la media HbA1c pretratamiento, los valores se representan en
media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente diferentes (p
>0,05). Referencias: HbA1c1: hemoglobina glicosilada al ingreso; F: femenino; M:
masculino. (n=107)
80
Tabla 15: valores promedio ± error estándar para HbA1c a 18 meses
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
5,94
78
0,10
0,3256
Masculino (M)
6,14
29
0,17
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
1
2
3
4
5
6
7
A
A
Figura 17: distribución para la media HbA1c postratamiento, los valores se representan en
media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente diferentes (p
>0,05). Referencias: HbA1c2: hemoglobina glicosilada a 18 meses; F: femenino; M:
masculino. (n=107)
5.4.3 Insulinemia
En seguida se analizaron los datos para insulinemia pretratamiento y su control a
18 meses no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 16 y
figura 18: p=0,28 precirugía; tabla 17 y figura 19: p= 0,2847 postcirugía).
Tabla 16: valores promedio ± error estándar para insulinemia al ingreso
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
18,70
78
1,48
0,2847
Masculino (M)
15,65
29
2,42
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
81
Femenino (F) Masculino (M)
0
5
10
15
20
25
A
A
Figura 18: distribución para la media para insulinemia pretratamiento, los valores se
representan en media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente
diferentes (p >0,05). Referencias: Ins1: insulinemia al ingreso; F: femenino; M: masculino.
(n=107)
Tabla 17: valores promedio ± error estándar para insulinemia a 18 meses
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
10,59
78
0,76
0,2847
Masculino (M)
8,48
29
1,25
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
5
10
15
20
25
A
A
Figura 19: distribución para la media para insulinemia a 18 meses, los valores se representan
en media ± error estándar. Medias con una letra común no son significativamente diferentes
(p >0,05). Referencias: Ins2: insulinemia a 18 meses; F: femenino; M: masculino. (n=107)
82
Inmediatamente se realizó el análisis de varianza, para establecer si existe diferencia
entre las variables peso, índice de masa corporal entre el pretratamiento y su control a
18 meses entre sexos.
5.4.4 Peso
El análisis de datos, ANAVA, para peso pretratamiento y su control a 18 meses
mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 18 y figura 20:
p=0,0006 precirugía; y p=0,0002 postcirugía; tabla 19 y figura 21: p<0,05).
Tabla 18: valores promedio ± error estándar para peso pretratamiento según sexo
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
108,57
78
2,27
0,0006
Masculino (M)
123,99
29
3,72
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
20
40
60
80
100
120
140
A
A
Figura 20: distribución para la media para peso pretratamiento, los valores se representan
en media ± error estándar. Medias con letra diferente son significativamente (p <0,05).
Referencias: Peso1: peso en kg al ingreso; F: femenino; M: masculino. (n=107)
Tabla 19: valores promedio ± error estándar para peso postratamiento según sexo
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
79,71
78
1,82
0,0002
Masculino (M)
92,71
29
2,98
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
83
Femenino (F) Masculino (M)
0
20
40
60
80
100
A
B
Figura 21: distribución para la media para peso postratamiento, los valores se representan en
media ± error estándar. Medias con letra diferente son significativamente (p <0,05).
Referencias: Peso2: peso en kg a 18 meses; F: femenino; M: masculino. (n=107)
5.4.5 Índice de masa corporal
Seguido al peso, se analizaron los valores para índice de masa corporal
pretratamiento y su control a 18 meses no mostraron diferencias estadísticamente
significativas entre sexos (tabla 20 y figura 22: p=0,3139 precirugía; tabla 21 y figura 23:
p=0,2928 postcirugía).
Tabla 20: valores promedio ± error estándar para índice de masa corporal pretratamiento
según sexo
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
42,91
78
0,76
0,3139
Masculino (M)
41,44
29
1,24
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
10
20
30
40
50
A
A
Figura 22: distribución para la media para índice de masa corporal pretratamiento, los valores
se representan en media ± error estándar. Medias con letra diferente son significativamente (p
<0,05). Referencias: IMC2: índice de masa corporal al ingreso; F: femenino; M: masculino.
(n=107)
84
Tabla 21: valores promedio ± error estándar para índice de masa corporal postratamiento
según sexo
Variable
Medias
n
E.E.
Valor p
Femenino (F)
36,93
78
0,77
0,2928
Masculino (M)
35,36
29
1,28
Referencias: n: número de casos; E.E.: error estándar. (n=107)
Femenino (F) Masculino (M)
0
10
20
30
40
A
A
Figura 23: distribución para la media para índice de masa corporal postratamiento, los valores
se representan en media ± error estándar. Medias con letra diferente son significativamente (p
<0,05). Referencias: IMC2: índice de masa corporal a 18 meses; F: femenino; M: masculino.
(n=107)
5.5 Resultados de acuerdo a los objetivos planteados:
Se compararon los valores pre y post tratamiento para glucemia (figura 24), HbA1c
(figura 25), insulinemia (figura 26), reducción de peso (figura 27), y IMC (figura 28), todas
las variables analizadas en este apartado mostraron diferencias estadísticamente significativas.
85
5.5.1 Glucemia
145,19
98,01
PreCx PostCx
47.18
p <0.0001
Figura 24: gráfico comparativo de mejoría en los valores de glucosa en sangre postratamiento
(PostCx) vs pretratamiento (PreCx) en pacientes obesos diabéticos, los valores se representan
en mg/dL; p<0,05 surge de la comparación entre ingreso (preCx) y control a 18 meses
(postCx). (n=107)
5.5.2 Hemoglobina glicosilada
7,3
5,99
PreCx PostCx
1.31
p <0.0001
Figura 25: gráfico comparativos de mejoría en los valores de HbA1c de los casos analizados
en el pre y postratamiento, los valores se representan en porcentajes; p<0,05 surge de la
comparación entre ingreso (preCx) y control a 18 meses (postCx). (n=107)
86
5.5.3 Insulinemia
17,88
10,02
PreCx PostCx
7.86
p <0.0001
Figura 26: gráfico comparativo de mejoría en los valores de insulinemia en sangre
postratamiento (PostCx) vs pretratamiento (PreCx) en pacientes obesos diabéticos, p<0,05
surge de la comparación entre ingreso (preCx) y control a 18 meses (postCx). (n=107)
5.5.4 Peso
112,75
83,23
PreCx PostCx
29.51
p <0.0001
Figura 27: gráfico comparativo para disminución de peso postratamiento (PostCx) vs
pretratamiento (PreCx) en pacientes obesos diabéticos, los valores se representan en
kilogramos; p<0,05 surge de la comparación entre ingreso (preCx) y control a 18 meses
(postCx). (n=107)
87
5.5.5 Índice de masa corporal
42,51
36,38
PreCx PostCx
6.13
p <0.0001
Figura 28: gráfico comparativo de mejoría en los valores de índice de masa corporal
postratamiento (PostCx) vs pretratamiento (PreCx) en pacientes obesos diabéticos, los valores
se representan en kg/m
2
; p<0,05 surge de la comparación entre ingreso (preCx) y control a 18
meses (postCx). (n=107)
5.6 Resultados del descenso de peso
Luego se analizó si el descenso de peso correlacionaba con la normalización de los
valores de laboratorio (tabla 22).
Tabla 22: Diferencias entre variables al ingreso y control postoperatorio a 18 meses de los
casos analizados (n=107)
IMC
HbA1c
Peso
Glucemia
Insulinemia
Media
6,13
1,31
26,2
47,18
7,86
DS
3,62
1,45
10,35
61,81
10,98
Max
23,00
6,30
52,40
447,00
59,40
Min
-1,00
-0,88
10,00
-34,00
-9,00
P
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Como se observa en la Tabla 22 para un descenso de peso estadísticamente
significativo a 18 meses, en promedio de 26,2 ± 10,35 kg (r: 10,35-52,4) hubo descenso
significativo de los parámetros de laboratorio de HbA1c, glucemia e insulinemia.
88
5.6.1 Resultados de acuerdo al descenso de la HbA1c
Al analizar los casos según sus valores de HbA1c al ingreso y post cirugía a los
18 meses se puede observar (figura 29) que según este dato al ingreso estarían con HbA1c
<6, el 21,5% y entre 6,1-6,5, el 17,8%, llamando la atención el valor del 60,7%, de HbA1c
>6,5; cabe destacar que estos valores de hemoglobina glicosilada, son debidos a la
medicación instaurada previamente. El postoperatorio a 18 meses sólo requirió medicación
el 23,4% de los casos (mejoría metabólica), siendo el valor de remisión completa/parcial sin
medicación el 76,6%.
Pre
<6
21,5%
6,1-6,5
17,8%
>6,5
60,7%
23
19
65
Post
<6
52,3%
6,1-6,5
24,3%
>6,5
23,4%
56
26
25
Figura 29: Cuadros comparativos de remisión y mejoría metabólica para DM de los casos
analizados en el pre y postratamiento, los valores se representan en frecuencias y porcentajes.
(n=107)
Descenso de HbA1c con estos valores comparamos globalmente el porcentaje de
reducción de la HbA1c, con lo cual hallamos que al ingreso el valor promedio de HbA1c fue
de 7,3% que disminuyó a los 18 meses a un valor del 5,99%, lo cual fue estadísticamente
significativo (p <0,0001). Esto habla de una remisión de la DM2 del 76,6%, que responde a
uno de los objetivos planteados, si la cirugía bariátrica producía remisión de la DM2 en
obesos mórbidos.
Los resultados y comparaciones globales nos llevaron a analizar el comportamiento
individual de casos según valores de corte para HbA1c al ingreso para cotejarlos en el
control postoperatorio a 18 meses (figura 30), las bandas de color indican los parámetros
de remisión total o parcial y mejoría metabólica de este mismo parámetro, nótese que aún
en los casos de valores >10% han mejorado a 18 meses.
89
HbA1c pre y postratamiento con BPGYR
.
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
Pre Post
Figura 30: comparación de datos al ingreso (pre; línea azul) y control a los 18 meses (post;
línea roja) de valores de HbA1c de los casos analizados, los valores se representan en
frecuencias de casos. p<0,005 surge de la comparación entre pre vs post. (n=107) Referencias:
verde: valor para HbA1c <6%; amarillo: valor de HbA1c 6,1% a 6,5%; rojo: valor de HbA1c
>6,5%.
90
5.7 Análisis de los casos de remisión o mejoría metabólica de la DM2 según los
valores de HbA1c al ingreso
Cuando se valoraron los casos que al ingreso tenían HbA1c <6% con medicación
observamos que 23 casos (95,6%) consiguieron remisión completa sin medicación (figura
31) sólo uno con remisión parcial.
Casos con HbA1c <6% en el pre y postcirugía
.
4
4,5
5
5,5
6
6,5
Pre Post
Figura 31: comparación de datos al ingreso (pre; línea azul) y control a los 18 meses (post:
línea rojo) de valores de HbA1c para pacientes con valores de HbA1c <6%, los valores se
representan en frecuencias de casos. p<0,005 surge de la comparación entre pre vs post.
(n=23) Referencias: verde: valor para HbA1c <6%; amarillo: valor de HbA1c 6,1% a 6,5%.
Examinamos de igual manera los que ingresaron con HbA1c entre 6,1% y 6,5%;
y la remisión completa sin medicación 19 casos (94,7%) y sólo uno en remisión parcial
(figura 32).
91
Casos de HbA1c de 6,1% a 6,5% pre y post cirugía
.
4,5
5
5,5
6
6,5
7
Pre Post
Figura 32: comparación de datos al ingreso (pre; línea azul) y control a los 18 meses (post;
línea roja) de valores de HbA1c para pacientes con valores de HbA1c del 6% al 6,5%, los
valores se representan en frecuencias de casos. p<0,005 surge de la comparación entre pre vs
post. (n=19) Referencias: verde: valor para HbA1c <6%; amarillo: valor de HbA1c 6% al
6,5%; rojo: valor de HbA1c >6,5%.
Analizando el grupo de peor control metabólico en el preoperatorio obtuvimos los
siguientes resultados en el postoperatorio:
Al cotejar los valores de ingreso versus control postoperatorio a 18 meses en el
grupo de casos de peor control metabólico (>6,5%) de HbA1c hallamos que 27 de ellos
(41,5%) consiguió remisión completa sin medicación (<6%), 15 casos (23,1%) remisión
parcial sin medicación (6,1% a 6,5%) (figura 33); lo notable es lo ocurrido con los 23 casos
restantes (35,4%) que obtuvieron mejoría de su situación preoperatoria en un valor
promedio de 1,83% (r: 0-6,1) p 0,0004 (tabla 22 y figura 34).Así se observó que los
pacientes con valores aún mayores a 10 de HbA1c, la HbA1c mejoró significativamente.
92
Casos de HbA1c >6,5% en el pre y postoperatorio
.
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
Pre
Post
Figura 33: comparación de datos al ingreso (pre; líneas azul) y control a los 18 meses (post;
línea roja) de valores de HbA1c para pacientes con valores de HbA1c >6,5%, los valores se
representan en frecuencias de casos. p<0,005 surge de la comparación entre pre vs post.
(n=65) Referencias: verde: valor para HbA1c <6%; amarillo: valor de HbA1c 6,1% al 6,5%;
rojo: valor de HbA1c >6%.
En la tabla 23 y figura 33, se expresan los valores de Hba1c promedios al ingreso
(9,1%) y a los 18 meses (7,34%), lo que nos evidencia descenso de los valores de Hba1c, y
por lo tanto mejoría metabólica.
Tabla 23: valores de HbA1c pretratamiento y control a 18 meses para casos de HbA1c >6,5%
al ingreso sin remisión (n=23)
Pre
Control a 18 meses
Media
9,175
7.343
DS
2.144
0.8431
Mínimo
6.800
6.550
Máximo
14.000
10.000
IC95% Mín
8.248
6.978
IC95% Máx
10.102
7.708
(p=0,0004)
93
5.8 Descenso global de la HbA1c (>6,5%) comparando entre pre y postcirugía
9,17
7,34
PreCx PostCx
1.83
p <0.0004
Figura 34: gráfico comparativo de mejoría en los valores de HbA1c >6,5% de los casos
analizados en el pre y postratamiento, los valores se representan en porcentajes; p <0,05 surge
de la comparación entre ingreso (preCx) y control a 18 meses (postCx). (n=107)
Cuando analizamos los valores promedio de reducción de la HbA1c fue del 1,83,
en el control a 18 meses postcirugía sin medicación (tabla 23) pudimos observar que las
comparaciones fueron altamente significativas (p<0,05).
Cuando se analizaron los descensos de HbA1c entre el pre y postoperatorio para los
diferentes valores de HbA1c preoperatorias (<6, 6,1 a 6,5 y >6,5), y se observó que en el
postoperatorio los descensos de HbA1c fueron estadísticamente significativos en los tres
grupos (p<0,0001) (Tabla 24).
Tabla 24: Diferencias según valores promedio de HbA1c entre grupos de remisión en el
control postoperatorio a 18 meses de los casos analizados. (n=107)
Remisión
n
Media
DE
ES
Valor p
Total
(<6%)
56
5.339
0.3582
0.0478
<0,0001
Parcial
(6,1% a 6,5%)
26
6.152
0.1664
0.0326
Mejoría
(>6,5%)
25
7.288
0.8299
0.1660
Análisis del descenso de peso pre y postoperatorio: respondiendo a otro de los
objetivos del trabajo se observó que al analizar el peso en el pre y postoperatorio (18
meses), los descensos fueron estadísticamente significativos (tabla 25, figura 35).
Valor p <0,0001 reducción de peso promedio 26,2 Kg
94
Tabla 25: datos descriptivos para peso, al ingreso y al control a los 18 meses
Parámetros
Pre
Control
Medias
112.75
83.232
Nº de casos
107
107
Desvío estándar
21.113
16.980
Mínimo
79.000
50.000
Máximo
175.40
136.00
IC95% bajo
108.69
79.974
IC95% alto
116.80
86.49
Referencias: PRE: ingreso; Control: control a 18 meses postoperatorios
Comparación de los pesos pre y postoperatorio
. . .
0
50
100
150
200
Pre Post
Figura 35: distribución de casos según peso al ingreso (Pre) y en el control a 18 meses
postoperatorio (Post). (n=107)
Teniendo en cuenta que los descensos de HbA1c y de peso son resultados favorables
para la mejoría de la DM, podemos analizar los siguientes con respecto a esas variables:
95
5.9 Análisis del descenso global de HbA1c
En los 107 casos analizados hubo una reducción del 17,9% en los valores de
HbA1c con respecto a su valor inicial (según IDF 20% es significativa para mejoría del
estado metabólico).
Al analizar el peso según un valor de corte para HbA1c del 6,1% a 6,5% hubo
reducción global del 26,23%, <6% del 27,7% y en >6% del 26,1%(con respecto a los valores
basales preoperatorios).Esto se considera optimización del estado metabólico después de
cirugía bariátrica para IDF (Federación Internacional de Diabetes).
96
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN
6.1 Obesidad y cirugía bariátrica y metabólica
A pesar de las intervenciones en el estilo de vida y la utilización de fármacos para
tratar la obesidad, se observa en la población un incremento sostenido del peso corporal. Las
medidas terapéuticas orientadas a lograr una reducción de peso, son solo parciales y
transitoriamente exitosas, siendo seguidas en una gran mayoría de los casos por un nuevo
aumento de peso
140,143
.
El término Cirugía Bariátrica (del griego baros= peso; y atrikos= tratamiento
médico) y cirugía de obesidad pueden emplearse como sinónimos
137
.
Cirugía Metabólica
La rápida resolución de los síntomas de la Diabetes que sucede tras la cirugía del
tracto digestivo se comunicó en forma reiterada en la literatura científica. Como cirugías por
úlcera péptica, y en obesos mórbidos diabéticos después de bypass yeyunoileal o gastroplastia
vertical bandeada, y especialmente en bypass gástrico y derivación
biliopancreática
134,142,146,147
.
En la década de 1990 Pories
10
describió el efecto del bypass gástrico en Y de Roux
sobre la DM, con desaparición de la hiperglucemia en más del 80% de los pacientes. Así en la
primera reunión de la DM realizada en Roma en el 2007, un grupo de líderes internacionales
97
recomendaron por primera vez la cirugía gastrointestinal como tratamiento dirigido hacia la
DM2, y surge ahí el término de Cirugía Metabólica.
134,142,146,147
Las indicaciones actuales de la cirugía bariátrica es para una obesidad severa con
IMC >40 Kg/m
2
, o bien IMC >35 Kg/m
2
asociado a comorbilidades entre ellas la DM, cuando
intervenciones menos invasivas han fracasado, y el paciente tiene un alto riesgo de
morbimortalidad asociado a su obesidad
11,134,136
.
Diferentes autores han realizado cirugía de bypass gástrico en Y de Roux con
importante mejoría de la DM2:
- Buchwald en su metaanálisis del año 2004 de procedimientos bariátricos en pacientes
con IMC >35 Kg/m
2
, mostró una remisión de la DM2 del 83,7% para el bypass
gástrico.
9
Este efecto se produce en los primeros días o semanas post cirugía, antes
que la pérdida ponderal sea significativa.
- En el estudio STAMPEDE (Surgical Treatment and Medication Potentially Eradicate
Diabetes Efficiently), Schauer observó mejoría de la DM2 y reducción del uso de
medicamentos antes de alcanzar la pérdida de peso máxima; tuvo una media del peso
perdido de 29,4 Kg
17,141,150
.
En nuestro trabajo se produjo remisión global de la enfermedad del 76,6% a los 18 meses
de la cirugía, con un descenso de peso de 27 Kg promedio. Estos valores son comparables a
los obtenidos por Buchwald y Schauer.
La pérdida del 50% del exceso de peso corporal se considera ser un buen resultado
de la cirugía bariátrica tradicional.
En promedio la cirugía bariátrica disminuye el IMC entre 10 y 15 Kg/m
2
y el peso
entre 30-50 Kg/m
2
.
135,140,149
En nuestra investigación el IMC disminuyó significativamente (6,13 ± 3,62 Kg/m
2
).
98
Phillip R. Schahuer también encontró que para un promedio del nivel de HbA1c de
9,2 ± 1,5%, luego de 12 meses del tratamiento, comprobó que, según el punto final de obtener
una HbA1c de 6% o menor, en el grupo de tratamiento médico fue del 12%, en el bypass
gástrico el 42%, y en la gastrectomía en manga el 37%.
17
En nuestro trabajo el 52,3% alcanzaron HbA1c <6%, post Bypass gástrico sin medicación
en el control a 18 meses.
En el trabajo Schauer los niveles de glucemia mejoraron en los tres grupos, con un
promedio de HbA1c de 7,5%±1,8%.
17
En nuestra investigación hemos observado que la glucemia descendió 47,18% ± 61,81%,
post bypass gástrico en el control a 18 meses.
6.2 Organizaciones internacionales que reglamentaron la cirugía bariátrica para
el tratamiento de la DM2
En una comunicación de la Asociación Americana de Diabetes, ADA
90
sobre la
cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento de la DM2 se estableció que la cirugía
metabólica alcanza excelentes controles glucémicos y reduce los factores de riesgo
cardiovascular. Y el tracto gastrointestinal constituye un importante objetivo para manejar la
DM2.
6,134,140,145,149
En base a tales evidencias la cirugía metabólica debe ser recomendada para la DM2
en pacientes con obesidad Clase III (IMC >40 Kg/m
2
) y en aquellos con obesidad clase II
(IMC 35 a 39,9 Kg/m
2
) cuando la hiperglucemia es inadecuadamente controlada por cambios
en el estilo de vida o terapia médica.
140,142
La cirugía debe ser también considerada para pacientes con DM2 e IMC de 30-34,9
Kg/m
2
si la hiperglucemia es inadecuadamente controlada a pesar del tratamiento con
medicación oral o inyectable. El IMC debe ser reducido 2,5 Kg/m
2
para pacientes asiáticos.
9,11,140
99
Varias operaciones gastrointestinales, incluyendo la cirugía bariátrica, promueven
una mejoría durable de la DM2.
11,142
En el 2007, los delegados de la primera Cumbre de
Cirugía de la Diabetes (DSS-I) recomendaron el estudio y el uso de la cirugía gastrointestinal
para tratar la DM2, incluso en individuos con obesidad leve. Se la denomino cirugía
metabólica, y fue reconocida en Círculos Académicos y Sociedades de Cirugía. Desde el
primer Consenso (DSS-I)
140
un cuerpo adicional de evidencia se ha acumulado, incluyendo
estudios clínicos randomizados que demostraron que la cirugía bariátrica y metabólica alcanza
superior control glucémico y reducción de factores de riesgo cardiovascular en comparación
con el tratamiento médico.
6,10,17
En base a estas evidencias mundiales es que se ha expandido la indicación a IMC de
30 Kg/m
2
, y 2,5 Kg/m
2
menos en asiáticos.
140
Reconociendo la necesidad de informar los beneficios y las limitaciones de la cirugía
bariátrica para el tratamiento de la DM2, se convocó el DSS-II (segunda reunión cumbre de
cirugía de la DM), en colaboración con seis importantes organizaciones internacionales de
DM la Asociación Americana de la Diabetes, Federación Internacional de Diabetes, la
Sociedad China de Diabetes, Diabetes India, Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes y Diabetes del Reino Unido.
140
El objetivo general de este Consenso
140
fue desarrollar recomendaciones globales
que integren las terapias médicas y quirúrgicas en un algoritmo de tratamiento racional para la
DM2 y objetivos específicos que incluyan proveer guías de selección de candidatos
quirúrgicos y el uso de estudios diagnósticos en DM para la evaluación preoperatoria y
postoperatoria de seguimiento de los pacientes.
Un sustancial cuerpo de evidencias se ha acumulado incluyendo numerosos trabajos,
que aseguraron que el uso de la cirugía bariátrica en el tracto GI, puede lograr excelente
control de hiperglucemia y disminuir factores de riesgo cardiovascular.
6,9,10,133,135,139,140,142
6.3 Indicaciones de cirugía bariátrica y metabólica
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
132.149
recientemente publica que puede
ser considerada la cirugía bariátrica en DM tipo 2 de adultos con IMC >35 Kg/m
2
,
especialmente si la DM está asociada a comorbilidades, y/o si es difícil controlar con los
tratamientos médicos.
100
En nuestro trabajo se incluyeron pacientes con IMC >35 Kg/m
2
, con IMC medio de 42,51
Kg/m
2
, todos diabéticos tipo 2.
La evidencia que apoya el tratamiento quirúrgico de la DM2 es que el tracto GI
contribuye a la homeostasis de la glucosa normal, y en la última década, se han demostrado
los beneficios de la cirugía bariátrica / metabólica para tratar y prevenir la DM2.
134,142,146
Más allá de las mejoras que inducen cambios metabólicos relacionados con la
pérdida de peso, algunas técnicas quirúrgicas mejoran la homeostasis de la glucosa
independiente de la pérdida de peso, tales como cambios en el metabolismo de las hormonas
intestinales, ácidos biliares, la microbiota intestinal, metabolismo de la glucosa, y la detección
de nutrientes. La cirugía bariátrica y metabólica confiere un efecto favorable sobre la
glucemia, por encima de 20 años, en un estudio observacional, aunque los beneficios pueden
disminuir con el tiempo, con o sin recuperación del peso
140,142,146,147
6.4 Mejoría de los parámetros de laboratorio post -cirugía bariátrica
De acuerdo a los objetivos planteados en esta investigación, que fueron mejoría
remisión completa/parcial de la diabetes post cirugía bariátrica, en pacientes con IMC >35
Kg/m
2
, todos DM2, se pudo observar en la muestra estudiada que según la IDF (Federación
Internacional de Diabetes) que manifiesta que
140
:
“Optimización del estado metabólico postcirugía Bariátrica”: es una reducción de la
HbA1c >20% del valor inicial y reducción de peso >15% con respecto al basal
153
. Nosotros
observamos:
Para un descenso del peso que fue estadísticamente significativo a 18 meses, en promedio
de 29,51 ± 10,35 kg (r: 10.35-52.4) hubo descenso significativo de los parámetros de
laboratorio de: HbA1c, glucemia, insulinemia. En todos los casos hubo descenso de la
HbA1c en el período de observación, con una media de 1,31% con resultados altamente
significativos. En los con HbA1c <6% en el preoperatorio la remisión completa/parcial fue
del 99,9%; para los de 6 a 6,5% del 99,9% y para los de >6,5% del 64,6% destacando que el
resto fueron mejorías altamente significativas.
101
Podemos decir que en algunas revisiones, como la de Cohen y cols, que evaluaron
prospectivamente a 66 pacientes DM2, con obesidad leve, a quienes practicaron un bypass
gástrico con seguimiento a 6 años. La remisión de la DM definida como HbA1c <6,5%, sin
fármacos antidiabéticos, se logró en el 88% de los DM, mientras que la mejoría se observó en
el 11% (HbA1c <7%, con reducción de ADO y sin uso de insulina)
148
.
Si comparamos estos resultados con los obtenidos en nuestro grupo investigado, en el
grupo de casos de peor control metabólico de HbA1c hallamos que 27 de ellos (41,5%)
consiguió remisión completa sin medicación, 15 casos (23,1%) remisión parcial; lo notable
es lo ocurrido con los 23 casos restantes (35,4%) que obtuvieron mejoría de su situación
preoperatoria en un valor promedio de 1,83% de la HbA1c (r: 0-6,1) que fue
estadísticamente significativa.
Comparando nuestros resultados con los obtenidos por autores como Rubino,
teniendo en cuenta la superioridad relativa de la cirugía sobre las intervenciones médicas
(según el observó en un rango de 1-5 años) el análisis del estudio mostró una reducción
media de HbA1c del 2,0% para la cirugía.
140
Schauer en su trabajo de 150 pacientes con
BGYR y GVM, obtuvo una reducción de la HbA1c de 2,9%.
17
En nuestro trabajo de 107 pacientes se obtuvo una reducción de HbA1c altamente
significativa del 1,31%.
Sin embargo, los estudios referidos han sido examinados 1 a 2 años, y sólo una parte
de ellos han examinado los resultados de 3-5 años.
11,140
Nuestra investigación tuvo un seguimiento mínimo de 18 meses en todos los casos. El
descenso del IMC promedio del 6,13±3,62 Kg/m
2
, en el postoperatorio en comparación con
el pre fue estadísticamente significativa y se relaciona con la mejoría metabólica de la
DM2.
El trabajo realizado por Schauer muestra una mejoría del control de glucemia, y se
relacionaría con mejoría de la sensibilidad a la insulina, con una marcada reducción en los
niveles de insulinemia y mejoría del índice HO.M.A.
17
102
Lo observado en este trabajo fue una reducción significativa de la insulinemia de
7,86±10,98 UI al control de 18 meses lo que estaría en relación con la mejoría de la
insulinorresistencia, mejoría funcional del páncreas, y compensación de la DM2.
En el trabajo realizado por Schauer a los 12 meses los niveles de glucemia en ayunas
fueron significativamente más bajos en el grupo quirúrgico (BPYR o GVM). Y la mejoría de
la glucemia en ayunas fue rápida en los primeros tres meses y se mantuvo en los 12 meses.
17
En nuestra investigación encontramos una reducción de los valores a los 18 meses
estadísticamente significativos de glucemia, con una media de descenso del pre al post de
47,18±61,81 mg/dL.
Schauer también observó que en pacientes con mal control de la DM, sometidos a
BGYR o GVM combinado con terapia médica, especialmente los con BGYR, alcanzaron
control de la glucemia sin el uso de terapia médica.
17
En nuestro trabajo se observó que la mayoría de los pacientes dejaron la medicación oral
(62,6%) y la insulina, mientras que otros bajaron las dosis de insulina a valores mínimos.
6.5 Criterios de remisión de diabetes mellitus tras cirugía bariátrica/metabólica
Las revisiones de la Biblioteca Cochrane y de Buchwald y colaboradores, publicadas
en 2009, demostraron la efectividad de la cirugía bariátrica para la mejoría y resolución de la
DM2. En términos generales se ha definido la remisión de la DM2 como valores normales de
glucemia basal y HbA1, en ausencia de tratamiento farmacológico.
9
Para suavizar la
controversia y establecer criterios estándar un grupo de expertos convocados por la ADA
propuso un punto de corte para definir las categorías de remisión, como se observa en la
figura 36.
103
Figura 36: criterios de remisión para DM2.
132
Este panel de expertos de la ADA en 2009 define remisión parcial y completa de la
DM2 como el logro de la HbA1c, 6,5% y 6,0%, respectivamente, frente a todos los
medicamentos para la DM, y el mantenimiento de estos niveles de glucemia durante al menos
1 año.
140
Según el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica, dos factores que contribuyen al
control glucémico en forma inmediata a la cirugía de BPGYR son:
1. El aumento de la sensibilidad hepática a la insulina.
2. La mejoría en la función de la célula beta asociada a la secreción postprandial de
GLP-1 (efecto antiapoptótico). Al progresar la pérdida de peso aumenta aún más la
sensibilidad periférica a la insulina
152
.
En la figura 37 que se expone a continuación resume los resultados de las
publicaciones más representativas de los últimos años.
104
Figura 37: características más relevantes de los principales estudios relacionados con la
remisión de la DM2 tras cirugía bariátrica.
134,149
6.6 Factores predictores de remisión
Duración previa de la DM2: a mayor duración menor tasa de remisión. Es uno de los
criterios de mayor consistencia en la literatura médica. Se han propuesto diferentes umbrales
(5-10 años), a partir de los cuales disminuye significativamente la probabilidad de alcanzar la
remisión; y una duración mayor a 15 años, implica, en la práctica, no remisión. Esto lo
confirma Rubino en el consenso de cirugía de la DM2 duración previa de la DM (por ejemplo,
8 años) (Nivel de evidencia IB)
154
, el uso de la insulina y el control glucémico más pobre
(Nivel de evidencia II) se asocian consistentemente con menores tasas de remisión de la DM
y/o un mayor riesgo de reincidencia
140
.
Tratamiento con insulina: el tratamiento previo con insulina se ha asociado a tasas de
remisión significativamente menores, en comparación de los pacientes que recibían ADO
(antidiabéticos orales) exclusivamente: 15-30%, frente a 50-70%. Esta asociación se puede
105
explicar si se asume que tratamiento insulínico implica mayor grado de gravedad y tiempo de
evolución de la DM2 y peor control. Una edad más joven, más corta duración de la DM,
menor HbA1c, los niveles elevados de insulina, y la no utilización de la insulina se asocia con
tasas de remisión posterior a la cirugía más altos, entre el 72% de los sujetos en comparación
con el 16% de los sujetos control tratados con cambios del estilo de vida y terapia
farmacológica
132
.
Peso perdido: dada la relación entre obesidad y DM2, un mayor porcentaje de
sobrepeso perdido contribuye a la resolución de DM2. Un porcentaje de sobrepeso perdido
inferior al 50% se asocia a menor remisión. Los cambios en la homeostasis glucémica se
deben tanto a los mecanismos relacionados al descenso de peso secundario a la restricción
calórica como a otros mecanismos independientes que son propios del BPGYR
155
.
IMC previo: las primeras observaciones describieron reducción de DM con IMC >35
Kg/m
2
, y en los últimos años se ha constatado también en pacientes con IMC menor. Esto fue
visto en el Consenso 2016 DSS
140
: los datos de un número cada vez mayor de los últimos
estudios en pacientes con DM2
10-25
, incluyendo principalmente los individuos con IMC >35
kg/m
2
(el umbral más comúnmente utilizado para la cirugía bariátrica tradicional), así como
algunos pacientes con IMC <35 kg/m
2
(r: 25-35kg/m
2
), demuestran consistentemente superior
eficacia de la cirugía bariátrica/metabólica en la reducción de peso y la reducción de la
glucemia en comparación con una variedad de intervenciones / médicos de estilo de vida.
Edad: la mayor edad se ha asociado a no remisión, probablemente porque presupone
un mayor deterioro de células beta pancreática y progresión de la DM2, si bien no en todos
los estudios se ha observado esta relación.
15,23,24
En nuestro trabajo el grupo etario estuvo conformado por adultos entre 37 y 62 años.
Sexo: algunos autores sugieren que el sexo masculino favorece la remisión, pero no
hay unanimidad.
15,23,24
106
El 79% de nuestros casos fueron mujeres, corrobora que no se puede generalizar este
concepto del sexo, al menos en la casuística utilizada.
Diagnóstico de DM2 inadecuado: cundo el paciente presenta en realidad una DM1 o
autoinmune de inicio tardío, las tasas de remisión son menores, presumiblemente por la
presencia de otros factores añadidos en la patogenia de la enfermedad.
15,17,25
Tipo de intervención quirúrgica: las tasas de remisión oscilan entre 7-70% para la
banda gástrica, el 38-98% BPGYR, 52-100% para derivación biliopancreática y 33-85% para
la gastrectomía vertical.
141,148
El primer estudio aleatorio controlado y prospectivo diseñado para comparar la
remisión de la DM con terapia médica, fue realizado por Dixon y colaboradores en el año
2008, con un seguimiento de dos años. Incluyó 60 diabéticos tipo 2; 30 fueron sometidos a
banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y 30 a tratamiento médico. La remisión
definida como glucemia en ayunas <126 mg/dL y HbA1c <6,2%, sin fármacos antidiabéticos,
(salvo metformina en algunos casos), se observó en el 73% del grupo quirúrgico y en el 13%
del que tuvo tratamiento médico.
135
Numerosos estudios aleatorios controlados, con seguimiento postoperatorio que
oscila entre 1 y 5 años, han documentado consistentemente la remisión de la DM en forma
sostenida en 30-63% de los pacientes.
134,141,145
En nuestro trabajo la tasa de remisión completa/parcial fue del 76,6% (n=82) en los 107
pacientes estudiados.
Los principales indicadores de la mejoría de DM2 post cirugía bariátrica son: la
técnica quirúrgica empleada, la reducción de peso obtenida y la reserva betacelular. Respecto
a la técnica la Derivación biliopancreática logra mayores remisiones (pero con mala absorción
severa), que el Bypass gástrico, que estaría en segundo lugar, la gastrectomía en manga en
tercer lugar, y luego banda gástrica
140
.
107
Nosotros realizamos BPYR en todos los casos.
Un trabajo chileno informó 97,5% de resolución de la DM a un año de seguimiento
post bypass gástrico, definida como la presencia de indicadores de normalidad, sin terapia
hipoglucemiante, en 40 DM2 pertenecientes a una cohorte de obesos mórbidos (IMC al inicio
de 44 Kg/m
2
. El mismo grupo de investigadores reportó una resolución de la DM a los 7 años
del 95%.
141,156
BGYR es un procedimiento quirúrgico bien estandarizado, y entre las cuatro
operaciones aceptadas para la cirugía metabólica, parece tener un riesgo/beneficio más
favorable en la mayoría de los pacientes con DM2.
140
Nuestros resultados están relacionados con la bibliografía respecto que la técnica
quirúrgica de BPYR es mejor para control metabólico de pacientes diabéticos.
En concordancia, un artículo comunicado por la Federación Internacional de
Diabetes sobre la cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento de la DM2 se estableció
que la cirugía metabólica alcanza excelentes controles glucémicos y reduce los factores de
riesgo cardiovascular; y que el tracto gastrointestinal constituye un importante objetivo para
manejar la DM2.
133,134,135,137,140
6.6.1 Situación de las no remisiones
El empleo de criterios estrictos para determinar la resolución de la DM2 supone la
obtención de tasas de remisión menores. Además los estudios con seguimiento a medio-largo
plazo han documentado la reaparición de DM2 tras una mejoría inicial, debida a una
recuperación de peso, pasando a tasas de remisión de 70% a los 2 años y 30% a los 10 años
152
.
Sin embargo, calificar a un paciente de no remisor de acuerdo a un criterio
bioquímico no debe infravalorar el papel de la cirugía en casos de DM2 mal controlada y de
larga evolución, pues incluso en estos pacientes se observa disminuciones significativas de los
valores de glucemia basal y de HbA1c, así como de los requerimientos de insulina y del
108
número total de fármacos hipoglucemiantes, al igual que los hallazgos en nuestra
investigación.
En nuestro trabajo se obtuvo una mejoría metabólica de la DM2 del 35,4% (n=23:65) en el
grupo >6,5% de HbA1c, que tendrían menor número de complicaciones severas como
expresa la bibliografía.
Con o sin recaída de DM, la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mantienen
mejora sustancial del control de la glucemia basal de por lo menos 5 a 15 años (Nivel de
evidencia IB).
140
Más allá de la mejora de la glucemia, la cirugía bariátrica/metabólica se ha
demostrado que confiere beneficios de salud adicionales en los estudios, incluyendo
reducciones mayores, en comparación con las intervenciones médicas en factores de riesgo de
ECV (enfermedad cardiovascular), y por lo tanto en la calidad de vida (Nivel de evidencia
IB). Las mejoras en otros resultados clínicos, tales como complicaciones micro y
macrovasculares de la DM, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la muerte, sólo se
han observado en estudios no aleatorizados (Nivel de evidencia IIa).
140,141,153
En nuestro trabajo solo se investigó la remisión y mejoría de DM2, según parámetros de
laboratorio, y sobre todo el descenso de la HbA1c sería catalogado como factor de buen
pronóstico de la enfermedad y para la prevención de las complicaciones, lo cual se controló
en un período de 18 meses. Y se observó una gran mejoría de la DM2 aún en aquellos
pacientes con peor control metabólico preoperatorio.
109
CAPÍTULO VII
CONCLUSIONES
En los casos analizados a los 18 meses post bypass gástrico en Y de Roux, la remisión total
de la DM fue del 76,6%.
Sólo 25 casos (23,3%) de peor control metabólico requirieron medicación para el control de la
DM2.
Por lo cual se puede afirmar que la Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux realizada en
pacientes diabéticos con IMC >35 Kg/m
2
(obesidad GII), produce mejoría y remisión
(parcial y completa) de la DM2 en un período de observación de 18 meses.
Los valores de glucemia, insulinemia y HbA1c pre y post tratamiento mostraron disminución
altamente significativa al control de 18 meses postoperatorios.
El descenso de HbA1c mostró resultados estadísticamente significativos aún cuando el
descenso de peso no alcance niveles significativos, por lo que sería un marcador muy
importante de mejoría de la DM2.
Observamos un descenso de peso y del IMC con significancia estadística. Por lo cual se puede
inferir que el descenso de peso está relacionado con la modificación de los valores de
glucemia, insulinemia y HbA1c.
110
Asimismo, por los resultados obtenidos, y teniendo en cuenta que el periodo de observación
de 18 meses de estos pacientes que tuvieron franca mejoría de la DM demostrados por los
parámetros de laboratorio, es importante destacar que debe haber un estricto control por
un grupo multidisciplinario para evitar la reganancia de peso y evitar las recaídas y
recidiva de la DM2, como esta expresado en la bibliografía.
Por lo tanto, a pesar que un paciente pueda ser peor candidato a resolución de DM2 tras la
cirugía, debido a un largo tiempo de evolución de la enfermedad, sus elevadas
necesidades de insulina o mal control metabólico previo, la indicación quirúrgica no
debería desestimarse, pues se obtiene una clara mejoría de la DM2 y de la calidad de
vida, que en definitiva es el objetivo general de la cirugía metabólica.
En base a tales evidencias la cirugía metabólica debe ser recomendada para la DM2 en
pacientes con obesidad Clase III (IMC >40 Kg/m
2
) y en aquellos con obesidad clase II
(IMC 35 a 39,9 Kg/m
2
) cuando la hiperglucemia es inadecuadamente controlada por
cambios en el estilo de vida o terapia médica.
111
CAPÍTULO VIII
Bibliografía
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de comorbilidades metabólicas asociadas a obesidad después de cirugía bariátrica. Rev
Med de Chile, 133:511-16.
126
CAPÍTULO IX
Anexos
127
9.1 Consenso para el tratamiento de dm con cirugía bariátrica
Sociedades Internacionales que tienen ratificación y/o aprobados los estados y las
guías de consenso DSS-II (SEGUNDO CONSENSO DE CIRUGÍA DE DM)
Organizaciones de diabetes que ayudaron a desarrollar y han ratificado las
declaraciones y directrices de consenso DSS-II:
American Diabetes Association (ADA) EE.UU.
Federación Internacional de Diabetes (FID) International Diabetes del Reino Unido
(DUK)
Reino Unido chino Sociedad de Diabetes (CDS) de China
Diabetes India (DI) de la India
Otras organizaciones que avalan formalmente las declaraciones de consenso DSS-II y
directrices (hasta la fecha):
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) EE.UU.
Colegio Americano de Cirujanos (AEC) EE.UU.
Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) EE.UU.
Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) EE.UU.
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
Sociedad Argentina de Cirugía bariátrica y metabólica (SACO)
Asia y el Pacífico Cirugía bariátrica y metabólica Sociedad (APBMSS)
Asociación Internacional de Diabetólogos Clínicos Británicos (ABCD) Reino Unido
Australia Sociedad de Diabetes (ADS) Australia
Asociación Belga de Diabetes (ABD) Bélgica
Sociedad brasileña de Diabetes (SBD) Brasil
Sociedad brasileña de Cirugía bariátrica y metabólica (SBCBM)
Británica obesidad y Cirugía metabólica Sociedad (BOMSS) Reino Unido
Sociedad Checa para el Estudio de la obesidad (CSSO) República Checa
Sociedad chilena de Endocrinología y Diabetes (SCED) Chile
Sociedad chilena de Cirugía bariátrica y metabólica (SCCBM)
Asociación Europea de Chile Sociedad de Endocrinología EE.UU. para el Estudio de la
obesidad (OEAA)
Sociedad Internacional francesa de la Diabetes (SFD) Francia
Sociedad francesa de Cirugía bariátrica y metabólica (SOFFCO) Francia Sociedad
alemana de Diabetes (DDG) Alemania
Sociedad alemana de Cirugía de la obesidad (CA-ADIP) Alemania
Asociación Helénica de Diabetes (HDA)
Federación Internacional de Grecia para la Cirugía de la obesidad y Enfermedades
metabólicas (IFSO)
Asociación Internacional de Diabetes Israel (AIF) Israel
Sociedad italiana de Cirugía bariátrica y metabólica (Sicob) Italia
128
Sociedad italiana de Diabetología (SID) Italia
Japón Sociedad de Diabetes (JDS) Japón
Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Internacional Colegio mexicano de Cirugía bariátrica y metabólica (CMCOEM) México
Sociedad mexicana de Nutrición y Endocrinología Asociación de Diabetes de Qatar
(SMNE) México
Qatar Arabia Diabetes (QDA) y Endocrinología Arabia (SDEA)
Sociedad Saudita of American gastrointestinal y Cirujanos de endoscopia (sabios)
EE.UU.
Sociedad de Endocrinología (SFE) Sociedad Británica de Cirugía del Tracto alimentario
(SSAT) EE.UU.
Sociedad sudafricana para la Cirugía de la obesidad y Metabolismo (SASSO)
Sudáfrica Sociedad Española de Cirugía bariátrica y metabólica (SECO)
España Sociedad Española de Diabetes España (SED)
La Sociedad de la obesidad (TOS) EE.UU.
Delegados afiliados por nacionalidad y con derecho a voto
K. George M.M. Alberti Imperial College London U.K. Diabetology
Nizar Albache Aleppo University Syria Endocrinology
Stephanie A. Amiel King’s College London U.K. Diabetology
Rachel L. Batterham University College London U.K. Endocrinology
Deepak L. Bhatt Harvard Medical School U.S. Cardiology
Camilo Boza Clínica Las Condes Chile Surgery
William T. Cefalu Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University
U.S. Diabetology
Ricardo V. Cohen Oswaldo Cruz Hospital Brazil Surgery
Anita P. Courcoulas University of Pittsburgh U.S. Surgery
David E. Cummings University of Washington U.S. Endocrinology
Stefano Del Prato University of Pisa Italy Diabetology
Sean F. Dinneen Galway University Hospitals Ireland Endocrinology
John B. Dixon Baker IDI Heart and Diabetes Institute Australia General Medicine
Robert H. Eckel University of Colorado Anschutz Medical Campus U.S. Endocrinology
Ele Ferrannini University of Pisa Italy Diabetology
Paola Fioretto University of Padova Italy Endocrinology
Gema Frühbeck University of Navarra, CIBERobn Spain Endocrinology
Michel Gagner Florida International University and Hopital du Sacré-Coeur de
Montréal U.S. and Canada Surgery
Richard W. Grant Kaiser Permanente Division of Research U.S. Internal Medicine
William H. Herman University of Michigan U.S. Endocrinology
Sayeed Ikramuddin University of Minnesota U.S. Surgery
Linong Ji Peking University China Diabetology
Desmond G. Johnston Imperial College London U.K. Diabetology
Lee M. Kaplan Harvard Medical School U.S. Gastroenterology
129
Sangeeta R. Kashyap Cleveland Clinic U.S. Endocrinology
Tracy Kelly Diabetes UK U.K. Nutrition
Tomasz Klupa Jagiellonian University Poland Diabetology
Judith Korner Columbia University U.S. Endocrinology
Blandine Laferrère Columbia University U.S. Endocrinology
Harold E. Lebovitz State University of New York U.S. Diabetology
Wei-Jei Lee Min-Sheng General Hospital Taiwan Surgery
Carel W. le Roux University College Dublin Ireland Metabolic Medicine
Jeffrey I. Mechanick Icahn School of Medicine at Mount Sinai U.S. Endocrinology
Geltrude Mingrone Catholic University of Rome Italy Internal Medicine
John M. Morton Stanford University U.S. Surgery
David M. Nathan Harvard Medical School U.S. Diabetology
Walter J. Pories East Carolina University U.S. Surgery
Robert E. Ratner American Diabetes Association, Chief Scientific and Medical Officer
U.S. Diabetology
Gerry Rayman Ipswich Hospital NHS Trust U.K. Diabetology
Francesco Rubino King’s College London and King’s College Hospital U.K. Surgery
Shaukat M. Sadikot Diabetes India India Diabetology
Philip R. Schauer Cleveland Clinic U.S. Surgery
Harvey J. Sugerman Virginia Commonwealth University U.S. Surgery
Luc Van Gaal University of Antwerp Belgium Endocrinology
Josep Vidal Hospital Clinic Spain Endocrinology
Jianping Weng Sun Yat-sen University China Diabetology
Bruce M. Wolfe Oregon Health & Science University U.S. Surgery/Nutrition
Paul Z. Zimmet Monash University Australia Diabetology
130
9.2 Consentimiento informado – informacion al paciente.
Nombre del paciente……………………………………………………..
Teniendo en cuenta sus antecedentes y estado actual de salud, así como el
diagnóstico de obesidad mórbida, reconociendo el paciente y sus familiares que se trata de
una he sido informado por los Profesionales intervinientes, sobre el tratamiento denominado
Bypass Gástrico, en forma verbal y gráficamente, en consultorio y reuniones grupales,
respondiendo a mis preguntas con la mayor amplitud y recibiendo copia de la siguiente
información.
El objeto de esta operación es disminuir la capacidad del estómago a aproximadamente 30 o
40 mililitros, produciéndose un rápido llenado y saciedad precoz y asociada a la exclusión de
una parte del aparato digestivo en la absorción de alimentos. Se me ha explicado en forma
clara y concisa que por razones técnicas o anatómicas durante el acto operatorio puede
hacerse necesario convertir la cirugía de laparoscópica a abierta y/o transformar un
procedimiento en otro y viceversa, según el mejor criterio de los cirujanos. Pero estas
operaciones por sí solo no bastan, ya que para tener éxito y que el procedimiento que se ha
realizado no sea nocivo, se necesita de la colaboración activa del paciente tanto en el pre
como en el postoperatorio. Aprender y practicar técnicas para modificar su modo de
alimentarse, de allí que debe estar dispuesto a formar parte activa del equipo que lo ayudará a
normalizar y luego a mantener su peso. Es importante asistir periódicamente a los controles
indicados, realizar los estudios de laboratorio para el control metabólico y avisar de inmediato
al equipo tratante cualquier situación que se le presente. Además me comprometo a concurrir
a todos los controles programados para después desde la cirugía: Seis veces el primer año;
cuatro veces el segundo y tercer año; y una vez cada seis meses el cuarto y quinto año.
CERTIFICO QUE HE LEIDO Y COMPRENDIDO LAS HOJAS DE INFORMACIÓN AL
PACIENTE, QUE HE REALIZADO LAS PREGUNTAS Y QUE ME FUERON
ACLARADAS TODAS LAS DUDAS QUE TENIA. DOY MI CONSENTIMIENTO PARA
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO Y ME COMPROMETO A CONCURRIR A TODOS
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, FIRMANDO A CONTINUACIÓN.
____________________________ __________________________
Firma del paciente: Firma de familiar directo
Aclaración Aclaración
D.N.I.: D.N.I.:
Todos los pacientes incluidos en el protocolo firmaron el consentimiento.