CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131- 138

DOI:10.22529/me.2018.3(4) 07 Recibido 8 Agos. 2017 | Aceptado 25 Oct. 2018 | Publicado 26 Dic. 201 8

Úlceras orales a repetición y eritema nodoso: pensar en Enfermedad de Behçet

Oral ulcers with repetition and erythema nodosum: thinking about Behçet's disease

Ignacio Gutiérrez Magaldi1, Exequiel Bulacio1, Fernando Camporro1, María N. Bertorello1, Sofía Furrer1 , Valentina Bressan1, Pablo Lucero1 .

1Servicio Medicina Interna. Clínica Universitaria Reina Fabiola.

Correspondencia: Ignacio Gutiérrez Magaldi, Servicio de Medicina interna - Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina; e-mail: igutierrezmagaldi@gmail.com .

Resumen

La enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica crónica recurrente poco habitual en nuestro país. Se caracteriza por afectación mucocutánea, pero también, compromete otros

Introducción

La enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica crónica recurrente, que puede afectar vasos de cualquier tamaño, tanto venas como arterias. (tabla 1).

órganos como ojo, sistema nervioso, Habitualmente tiene manifestaciones

gastrointestinal, musculoesquelético, mucocutáneas, pero también, aunque en menor

cardiopulmonar y renal. Para el diagnóstico no se cuenta con un estudio específico, pero se se requiere cumplir con criterios propuestos por el Grupo Internacional de estudio de Enfermedad de Behçet 1990 y excluir patologías más frecuentes de presentación similar. El tratamiento se basa en antiinflamatorios no esteroideos, corticoides e inmunomoduladores.

Abstract

Behçcet's diseaseis a recurrent chronic systemic vasculitis uncommon in our country. It is characterized by mucocutaneous involvement, but also, it compromises other organs such as eye, nervous system, gastrointestinal, musculoskeletal, cardiopulmonary and renal. The diagnosis does not have a specific study, but it is necessary to comply with criteria proposed by the International Behçet Disease Study Group 1990 and to exclude more frequent pathologies of similar presentation. Treatment is based on non-steroidal anti - inflammatory drugs, corticosteroids and immunomodulators.

porcentaje, tiene afectación ocular, en sistema nervioso, gastrointestinal, musculoesquelético, cardiopulmonar y renal1 .

Mujer de 47 años, médica laboral, hospitalizada por fiebre de cinco días de evolución a la cual se le agregó artritis de rodilla derecha y eritema nodoso en miembros inferiores. (Ver Figura nº 1 y 2).

Figura nº1. Eritema nodoso en zona pretibial de MMII

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Se realiza hemograma y bioquímica sanguínea con los siguientes resultados: leucocitos 14300 (conneutrofilia), eritrosedimentación(VSG) 47, proteína c reactiva (PCR) 150. También se obtiene muestra de líquido sinovial arrojando como resultado: líquido turbio, leucocitos 6500 (80 % polimorfonucleares), proteínas 2.66 g%, glucosa 0.47 g/L. Se realiza tratamiento empírico con cefazolina y gentamicina. Se solicita serología para sífilis, virus de inmunodeficiencia adquirida(VIH), virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC) anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos (p ANCA cANCA) todos negativos. Presenta prueba de patergia negativa, pero si tiene reacción positiva en dos sitios de venopunción para extracción sanguínea. Se obtiene resultado de biopsia de lesiones en miembros inferiores compatible con paniculitis septolobular, y de mucosa yugal donde se encontró proceso inflamatorio neutrofílico con vasculitis, compatible con síndrome de behçet. Se estudia HLA locus B, donde se observa el alelo B 51. En

Figura nº2.Eritema Nodosopretibial bilateral .

Manifiesta que dos semanas previas a la consulta presentó odinofagiaseundaria a úlceras orales, las cuales eran recurrentes desde la adolescencia, y candidiasis vulvovaginal por la cual se automedico con antifúngicos.

Al examen físico se encuentra febril y se objetivan úlceras, una en mucosa yugal y otra de en mucosa vaginal (Ver figura nº3). Se constata eritema nodoso bilateral en ambos miembros inferiores, acompañando a artritis de rodilla derecha con signo de la tecla positivo.

este caso al reunir la presentación clínica, la muestra anatomopatológica y los hallazgos de laboratorios, arribamos al diagnóstico de enfermedad de Behçet.

Se comienza tratamiento con meprednisona ocho mg/ día, con lo cual se objetiva mejoría clínica y de patrones inflamatorios en laboratorio.

La enfermedad de Behçet es una entidad muy infrecuente en nuestro país, donde no contamos con registros en la bibliografía acerca de la prevalencia. La frecuencia de la misma es mayor en Turquía donde se presentan aproximadamente 80-370 casos por 100.000, habitualmente en

varones de 30 años1. Se desconoce la etiología, pero se cree que la combinación, un mismo

paciente, de factores genéticos y

Figura nº3. úlcera a nivel vulvovaginal

medioambientales juegan un rol importante. Se describe asociación con el HLAB57 en países occidentales, mientras que en orientales el HLAB51 se relaciona con formas más severas de afectación ocular1 .

La presentación clínica más frecuente es el compromiso mucocutáneo, con úlceras bucales recurrentes dolorosas (97%) y genitales (60- 90%). Con respecto a las mismas, pueden objetivarse como lesiones herpetiformes, como ocurrió en nuestra paciente al encontrar la lesión genital, pero la misma fue estudiada con inmunofluorescenci a para virus herpes uno y dos, resultando negativa. Dentro del compromiso cutáneo encontramos nódulos subcutáneos en forma de eritema nodoso, funiculitis, pioderma gangrenoso y tromboflebitis migratoria superficial. Se encuentran descrito en la literatura, manifestaciones oculares (70%), gastrointestinales (25%), en sistema nervioso, musculoesqueléticas y vasculares (35%, trombosis

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venosa y arterial)1. Nuestra paciente fue estudiada con un fondo de ojo para descartar compromiso ocular, el cual fue normal. Con respecto a las

Bibliografía

1. Jagdish R, Nair A, Moots RB.

manifestaciones articulares se describen artralgias y artritis (mono, oligo o poliartritis) de similares

Behcet’sdisease. RHEUMATOLOGY.

CME

características a las encontradas en otras conectivopatías.

La enfermedad no presenta un cuadro clínico ni hallazgos de laboratorio patognomónicos, por lo que el diagnóstico se realiza evaluando los criterios del Grupo Internacional de Estudio de EB 1990 (Tabla 2), y excluyendo las entidades más relevantes a tener cuenta en la disquisición. Ejemplo de éstas son la enfermedad inflamato ria intestinal como la enfermedad de Crohn, úlceras genitales secundarias a infecciones de transmisión sexual, lupus o vasculitis asociada a ANCA2 . Cuando se presenta con eritema nodoso es importante descartar las etiologías más frecuentes del mismo como sarcoidosis e infecciones, entre otras (tabla 3).

El tratamiento debe tener como objetivo disminuir los síntomas de dolor, prevenir las recurrencias, y reducir la morbimortalidad. Se utilizan medidas no farmacológicas y farmacológicas. Entre las últimas encontramos la colchicina, esteroides, drogas modificadoras de la enfermedad (metotrexato , azatioprina) y anti -TNF. La Talidomida es de uso excepcional3. El principio del tratamiento es encontrar el esquema más efectivo y menos tóxico posible. (tabla 4- 5)

2. Clinical Medicine 2017 Vol 17 No 1: 71– 7.

3. Unizony S, Kim N, Hoang MP, Case: A 25 - Year-Old Manwith Oral Ulcers, Rash, and Odynophagia. N Engl J Med 2015; 864- 872

4. Turrión N., Movasat H., Álvarez-Mon S. Vasculitis. Arteritis de grandes arterias. Enfermedad de Behçet. Enfermedad de Kawasaki. Medicine. 2013;2029-3 .

Palabras claves

ENFERMEDAD DE BEHÇET; ERITEMA NODOSO; ARTRITIS; FIEBRE

Keywords

BEHÇET'S DISEASE; ERYTHEMA NODOSUM; ARTHRITIS; FEVER.

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Anexo tablas

Tabla 1-Definiciones para vasculitis adoptadas por la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill 2012 sobre la Nomenclatura de Vasculitis (CHCC2012)

Vasculitis de grandes vasos

Vasculitis que afecta arterias grandes con más frecuencia que otras vasculitis. Las arterias grandes son la aorta y sus ramas principales. Pueden afectar vasos de cualquier calibre.

Arteritis de Takayasu

Arteritis, frecuentemente granulomatosa, que afecta principalmente la aorta y/o sus grandes ramas. Se presenta habitualmente en pacientes menores de 50 años.

Arteritis de células gigantes

Arteritis, habitualmente granulomatosa, afecta la aorta y sus grandes ramas, con predilección de ramas de arteria carótida y vertebrales. Habitualmente compromete la arteria temporal. En general comienza después de los 50 años asociado a polimialgia reumát ica.

Vasculitis de vaso mediano

Vasculitis que afecta predominantemente arterias medianas definidas como las principales arterias viscerales y sus ramas. Pueden afectarse arterias de cualquier tamaño. Son comunes las estenosis y los aneurismas

Poliarteritis nodosa

Arteritis necrotizante de vasos de mediano y pequeño calibre, sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas capilares o vénulas. No se encuentra asociado a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

Enfermedad de Kawasaki Arteritis asociada con síndrome nodular

linfático cutáneomucoso y afecta

predominantemente a arterias de mediano y pequeño calibre. Las arterias coronarias están comprometidas frecuentemente. La aorta y arterias de gran calibre pueden estar afectadas. Usualmente ocurre en niños.

Vasculitis de pequeño vaso

Afecta predominantemente vasos de pequeño calibre, definidos como arterias intraparenquimatosas pequeñas, arteriolas, capilares y vénulas. Arterias y venas de mediano calibre pueden afectarse.

Vasculitis asociadas a ANCA Vasculitis necrotizante, que pueden o no tener

depósitos inmunes, afectando

predominantemente vasos pequeños (ej ; capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias), asociado con mieloperoxidasa(MPO ) ANCA o proteinasa 3 (PR3) ANCA. No todo el paciente tiene ANCA.

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Poliangeítis microscópica Vasculitis necrotizante, que pueden o no tener

depósitos inmunes, afectando

predominantemente vasos pequeños (ej. ; capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias). Glomerulonefritis necrotizante y capilaritis pulmonar son comunes. No existe inflamación granulomatosa.

Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA)

Inflamación necrotizante granulomatosa que usualmente involucra el tracto respiratorio superior e inferior, y afecta predominantemente vasos de pequeño y mediano calibre. La glomerulonefritis necrotizante es común.

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg Strauss) (EGPA)

Inflamación necrotizante granulomatosa rica en eosinófilos que compromete tracto respiratorio inferior. Vasculitis necrotizante que afecta predominantemente vasos de pequeño y mediano calibre., y se asocia con asma y eosinofilia. Los ANCA son más frecuentes cuando la glomerulonefritis está presente.

Vasculitis con complejos inmunes

Vasculitis con deposito moderado o severo en la pared de los vasos de inmunoglobulinas y/o complemento, predominantemente afectando vasos de pequeño calibre. La glomerulonefritis es

Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular

Vasculitis que afecta capilares glomerulares o pulmonares, o ambos, con depósito de anticuerpos anti-GBM. El compromiso pulmonar causa hemorragias pulmonares y la afectación renal ocasiona glomerulonefritis con necrosis y semilunas.

Vasculitis crioglobulinémica

Vasculitis con depósito de crioglobulinas afectando pequeños vasos asociado con aumento de crioglobulinas en sangre. Piel, glomérulos y nervios periféricos son frecuentemente afectados.

Vasculitis IgA (SchonleinHenoch)

Vasculitis, con depósito predominante de IgA1, afectando pequeños vasos. Comúnmente involucra la piel y el tracto gastrointestinal, y frecuentemente ocasiona artritis. La glomerulonefritis puede ser indistinguible de la nefropatía por IgA.

Vasculitis hipocomplementémica urticarial (anti-C1q Vasculitis acompañada de urticaria e

vasculitis) hipocomplementemia afectando vasos

pequeños. y asociada con anticuerpos anti - C1q. Se presenta con glomerulonefritis, artritis, enfermedad pulmonar obstructiva e inflamación ocular.

Vasculitis de vaso variable

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Vasculitis en la cual no se afecta un tipo ni tamaño especial de vaso.

Enfermedad de Behç et

Vasculitis que ocurren en pacientes con enfermedad de Behçet pueden afectar arterias o venas. Esta enfermedad se caracteriza por úlcera orales y/o genitales recurrentes, acompañada de afectación cutánea, ocular, articular, gastrointestinal y /o de sistema nervioso central. Puede ocurrir vasculitis de vaso pequeño , tromboangeítis, trombosis, arteritis y aneurismas arteriales.

Síndrome de Cogan

Vasculitis que ocurre en pacientes con Síndrome de Cogan. Éste se caracteriza por lesiones oculares inflamatorias, que incluyen queratitis intersticial, uveítis, y epiescleritis, y enfermedad del oído interno, produciendo pérdida de la audición neurosensitiva y disfunción vestibular. Las manifestaciones por vasculitis pueden incluir arteritis, aortitis y aneurismas aórticos, así como también valvulitis mitral.

Vasculitis de un sólo órgano

Vasculitis en arterias o venas de cualquier tamaño en un sólo órgano que no tiene características que indiquen que es la expresión limitada de una vasculitis sistémica. El compromiso del órgano y el tipo de vaso deben incluirse en el nombre (ej., vasculitis cutánea de pequeño vaso, arteritis testicular, vasculitis del sistema nervioso central). Puede ser de distribución unifocal o multifocal (difusa) dentro de un órgano. Algunos pacientes son diagnosticados de vasculitis de un sólo órgano pudiendo desarrollar más adelante manifestaciones adicionales, redefiniendo el cuadro como una vasculitis sistémica ( ej.; arteritis cutánea que se convierte en poliarteritis nodosa)

Vasculitis asociada con enfermedad sistémica

Vasculitis que es asociada y a la vez puede ser secundaria a una enfermedad sistémica. El nombre (diagnóstico) debe tener el prefijo específico de la enfermedad sistémica. (ej.; vasculitis reumatoidea, vasculitis lúpica).

Vasculitis asociada con etiología probable

Vasculitis que se asocia con una etiología probable específica. El nombre (diagnóstico) debe tener el término haciendo alusión a la asociación específica. ( ej.; poliangeítis microscópica asociada a hidralazina, vasculitis asociada a virus de hepatitis B, vasculitis crioglobulinémica asociada a virus hepatitis C)

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Tabla 2-Criterios diagnósticos de enfermedad de Behcet

Criterios Signos

Ulceras Orales a repetición

Aftas menores, aftas mayores o ulceraciones herpetiformes observadas por médico o paciente, las cuales recurren por lo menos 3 veces en un periodo de 12 meses.

Más 2 de los si guientes: Ulcera Genital Recurrente

Ulceras o aftas observadas por médico o paciente

Lesión ocular

Uveítis anterior, uveítis posterior observadas en lámpara de hendidura observadas por oftalmólogo

Lesión en piel

Eritema Nodoso observado por médico o paciente, pseudofoliculitis o lesiones papulopustulosas, o nódulos acneíformes observados por médicos.

Test de Patergia positivo Leído por médicos a las 24- 48hs.

Tomado y modificado de Jagdish R, Nair A,Moots RB. Behcet´s disease. CME

RHEUMATOLOGY. Clinical Medicine 2017 vol 17 No 1:71- 7

Tabla 3 -Drogas Modificadoras de Enfermedad (Dmards) usadas en Enfermedad de Behcet (Parte I)

Drogas por Vía Oral Dosis

Azatioprina 2-3 mg/kg/dia

MycofenolatoMofetil 2-3 g/dia

Methotrexate 20-25 mg/dia

Tacrolimus 4-8 mg/day (depende de niveles en plasma)

Ciclosporina 2.5 mg/kg/dia

Sulfasalazina 2-3 g/dia

Dapsona 2-3 mg/kg/dia

Talidomida (uso excepcional) 50-300 mg/dia

Colchicina 0.5-2 mg/dia

Prednisolona Dosis variable

Drogas por via parenteral Ciclofosfamida

15 mg/kg dosis para vasculitis

Inhibidores anti TNF Infliximab

5 mg/kg

Adalimumab 40 mg 2 veces por semana

Etanercept 50 mg por semana

Certolizumab 400 mg 0, 2 y 4 semanas y luego 1 por semana

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Tabla 3 -Drogas Modificadoras de Enfermedad (Dmards) usadas en Enfermedad de Behcet (Parte II)

Rituximab 1g 0 y 2 semanas

Interferon Alfa

Varios regimenes para ROFERON Alfa e Interferonpegilado Alfa 2 b

Alemtuzumab 3 mg (día 1), 10 mg (día 3), 30 mg (día 5, 8, y 12)

Tabla 4-Nuevos medicamentos en el horizonte

Apremilast-inhibidor de fosfodiesterasa 4

Anakinra-Antagoniosta receptor interleukina 1 Canakinumab-Inmunoglobulina G1 inhibidor de IL-1 B Tacilizumab-Inhibidor de IL6

Ustekinumab-IL 12/23