Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Católica de
Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: [email protected].ar
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BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Methodo 2018 Mar;3(2):38-42
DOI: 10.22529/me.2018.3(2) 05
Recibido 30 Nov 2017 | Aceptado 03 Ene 2018 | Publicado 30 Jun 2018
El uso de broncodilatadores en la bronquiolitis
The use of bronchodilators in bronchiolitis
Alegre G
1
, Alvares R
2
, Kreiker N
2
, Palmero L
2
, Herrera Andino ML
2
, Cuestas E
3
.
Resumen
Introducción: La bronquiolitis es una patología frecuente en la práctica clínica pediátrica.
Constituye una de las principales entidades clínicas dentro de las infecciones respiratorias
agudas bajas (IRAB). Se define como el primer episodio de sibilancias con manifestaciones
clínicas de infección viral en un niño menor de dos años y afecta principalmente a lactantes
menores de 6 meses. El tratamiento es fundamentalmente de soporte con oxigenoterapia e
hidratación, quedando el resto de las terapéuticas bajo una profunda controversia acerca de su
real efectividad.
Metodología: Desde la exposición de un escenario clínico se planteó una pregunta estructurada
para luego realizar una búsqueda bibliográfica con el fin de dar respuesta a la pregunta sobre la
efectividad en el tratamiento del bronquiolitis con broncodilatadores. Se realizó una búsqueda
en PubMed utilizando los Mesh (Medical Subject Headings) "bronchodilators AND
bronchiolitis", se aplicaron distintos filtros, tras lo cual se llegó al número final de 23 artículos.
Tras una lectura de los títulos y resúmenes de los artículos, se escogió el artículo
"Bronchodilators for bronchiolitis".
Análisis del artículo: Nos hemos centrado las siguientes variables con el fin de responder a la
pregunta clínica: la mejoría en el score clínico, la reducción de la tasa de internación y la
saturometría de oxígeno. Realizamos luego un análisis secundario de los datos de las distintas
variables con el fin de definir los valores de riesgo relativo (RR), reducción de riesgo absoluto
(RRA), reducción del riesgo relativo (RRR) y el número necesario a tratar (NNT) con sus
respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). También se llevó a cabo un análisis
estadístico para evaluar la variable de saturación de oxígeno.
Recomendación final: No está recomendado el uso de broncodilatadores en el manejo del
bronquiolitis, ya que no mejoran ninguna de las variables analizadas. Los broncodilatadores no
sólo no tienen eficacia, sino que suponen un gasto y presentan efectos adversos indeseables.
Palabras claves: bronquiolitis, broncodilatadores, estadística, eficacia, infancia.
Abstract
Introduction: Bronchiolitis is a frequent pathology in pediatric clinical practice. It constitutes
one of the main clinical entities within acute lower respiratory infections. It is defined as the
first episode of wheezing with clinical manifestations of viral infection in a child younger than
two years and mainly affects infants under 6 months. The treatment is fundamentally support
with oxygen therapy and hydration, leaving the rest of the therapeutic under a deep controversy
about its real effectiveness.
Methodology: From the exposition of a clinical scenario, a structured question was presented
for a bibliographic search in order to answer the question about the effectiveness in the
treatment of bronchiolitis with bronchodilators. A PubMed search was performed using the
Mesh (Medical Subject Headings) “Bronchodilators AND Bronchiolitis”, different filters were
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applied, and we reached the final number of 23 articles. After a reading of the titles and
summaries of the articles, the article “Bronchodilators for Bronchiolitis” was chosen.
Analysis of the article: We have focused the following variables in order to answer the clinical
question: the improvement in the clinical score, the reduction of the hospitalization rate and
oxygen saturation. Then, we performed a secondary analysis of the data of the different
variables in order to define the values of relative risk, absolute risk reduction, relative risk
reduction, and the number needed to treat, with their respective 95% Confidence Intervals. We
also carried out the statistical analysis needed to evaluate the oxygen saturation.
Recommendation: The use of bronchodilators in the management of bronchiolitis is not
recommended because none of the analyzed variables improve. Bronchodilators not only do
not have efficacy, but they suppose an expense and present undesirable adverse effects.
Keywords: Bronchiolitis, Bronchodilators, Statistics, Efficacy, Childhood.
1.
Docente Universidad Católica de Córdoba, Argentina, Facultad de Ciencias de la Salud,
Cátedra de Inmunología. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Alergia e
Inmunología.
2.
Estudiantes de la Práctica Final Obligatoria. Universidad Católica de Córdoba, Argentina,
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina.
3.
Profesor Titular. Universidad Católica de Córdoba, Argentina, Facultad de Ciencias de la
Salud, Cátedra de Bioestadística.
Introducción
Escenario Clínico
Niño de 4 meses de edad sin antecedentes
patológicos previos es traído a la consulta por tos
y dificultad respiratoria de 24 hs de evolución. Al
examen físico se encuentra con tos seca, taquipnea,
tiraje subcostal e irritabilidad. Los padres refieren
que los días previos a este episodio el niño había
presentado un cuadro de vía aérea superior con
rinorrea, tos y fiebre de 2 días de evolución. El
médico pediatra que lo asiste le diagnostica
bronquiolitis y le indica tratamiento ambulatorio
con salbutamol en aerosol, lavados nasales y
antitérmicos. El paciente inicialmente mejora la
sintomatología, pero luego los síntomas
recurrieron, por lo que sus padres realizan una
interconsulta con otro profesional de la salud.
Luego del interrogatorio y del examen físico
completo, el profesional interviniente reafirma el
diagnóstico de bronquiolitis y se pregunta sobre la
función de los broncodilatadores en la disminución
de la tasa de internación, la mejora en el score
clínico y la optimización de la saturación de
oxígeno en el tratamiento del bronquiolitis en
niños lactantes.
Pregunta clínica estructurada
¿En niños lactantes con bronquiolitis (pacientes)
son eficaces los broncodilatadores (intervención)
para disminuir la posibilidad de internación,
mejorar la saturación de oxígeno, y optimizar el
score clínico (resultado)?
Contexto clínico
1-2
La bronquiolitis se define como el primer episodio
de sibilancias con manifestaciones clínicas de
infección viral en un niño menor de dos años.
Constituye una de las principales entidades
clínicas de las infecciones respiratorias agudas
bajas. Afecta con mayor frecuencia a lactantes,
principalmente a aquellos menores de 6 meses. Se
suelen presentar en otoño e invierno.
El agente etiológico más frecuente es el virus
sincicial respiratorio (VRS) responsable del 60%-
80% de los casos de bronquiolitis. Así mismo, se
han identificado con menor frecuencia otros
agentes virales como, por ejemplo: el rinovirus,
para influenza, metapneumovirus, influenza,
adenovirus, enterovirus humano y mycoplasma.
La infección viral da lugar a la inflamación difusa
y aguda de las vías aéreas inferiores, que genera la
obstrucción de la vía aérea pequeña.
El cuadro clínico está caracterizado por síntomas
de infección respiratoria alta de 1 a 3 días previos
(rinorrea, tos y, eventualmente, fiebre de escasa
magnitud), seguido de síntomas de obstrucción
bronquial periférica (tos, taquipnea, retracción
intercostal, espiración prolongada, crepitantes
finos, sibilancias, reales) que pueden durar 5 o 6
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días. También puede haber síntomas sistémicos
como diarrea y vómitos. La recuperación clínica
completa se obtiene pasadas dos o tres semanas
(tiempo de regeneración del epitelio ciliado). El
diagnóstico de bronquiolitis es clínico por lo que
no son necesarios exámenes complementarios de
rutina.
En cuanto al tratamiento, podemos decir que es
fundamentalmente de soporte, con oxigenoterapia
e hidratación. El oxígeno es el único medicamento
con probada eficacia en bronquiolitis ya que es
broncodilatador, vasodilatador y disminuye el
trabajo respiratorio. El tratamiento de la
obstrucción bronquial es controversial. Los
corticoides no están indicados ya que no existe
evidencia de que tengan un efecto beneficioso. Lo
mismo sucede con la solución salina hipertónica.
Otros tratamientos que no se recomiendan: los
anticolinérgicos, mucolíticos, antibióticos,
antileucotrienos y solución fisiológica nebulizada
ya que tampoco han demostraron efectos
beneficiosos.
Por lo general los pacientes con bronquiolitis sin
factores de riesgo, pueden ser tratados de forma
ambulatoria y evolucionan de manera favorable sin
complicaciones. En menor medida pueden
desarrollar complicaciones tales como apnea,
deshidratación, insuficiencia respiratoria aguda /
paro cardiorrespiratorio (muerte) y escape aéreo
(neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutáneo). A largo plazo, atelectasias
persistentes, sibilancias recurrentes y enfermedad
pulmonar crónica pos infecciosa (EPCPI).
Estrategia de búsqueda
Para dar respuesta a la pregunta clínica
estructurada, se realizó una búsqueda en PubMed,
utilizando los MeSH (Medical Subject Headings)
"bronchodilators AND bronchiolitis". El resultado
obtenido inicialmente fue de 710 artículos, tras lo
cual se aplicaron los filtros en relación al tipo de
artículo buscado revisiones sistemáticas, con
respecto a la edad que sean en población pediátrica
y teniendo en cuenta los artículos de los últimos 5
años. Así fue que se obtuvo un total de 23 artículos
referentes al tema. Tras una lectura de los títulos y
resúmenes de los artículos, se seleccionó el
artículo "Bronchodilators for bronchiolitis"
3
, el
cual presenta un nivel de evidencia 1a
4
.
Resumen del artículo
Los autores que realizaron esta revisión tuvieron
como objetivo evaluar los efectos de los
broncodilatadores en resultados clínicos en niños
de 0 a 12 meses de edad con bronquiolitis aguda.
La pregunta inicial que los autores se formularon
fue acerca de que, si los broncodilatadores son
realmente mejores que el placebo en el manejo del
bronquiolitis en niños, medida como
mejoramiento de la saturación de oxígeno, del
score clínicos, el número de internaciones, la
duración de las mismas, pruebas de función
pulmonar o el tiempo de resolución de la
enfermedad.
Revisaron las evidencias sobre el efecto de los
broncodilatadores en los niños con bronquiolitis
realizando una búsqueda en CENTRAL 2013,
Issue 12, MEDLINE (1996 hasta la segunda
semana de enero de 2014) y EMBASE (1998 a
enero de 2014). En cuanto a los criterios de
selección, buscaron ensayos clínicos aleatorizados
controlados, que comparan la efectividad de los
broncodilatadores con placebo en el tratamiento
del bronquiolitis.
Dentro del estudio se incluyeron treinta ensayos,
con un total de 1992 niños con bronquiolitis.
Además, analizaron por separado los estudios
realizados en pacientes ambulatorios y en
pacientes hospitalizados. Todos los
broncodilatadores se incluyeron en la revisión,
excepto la epinefrina porque ésta se encuentra
analizada en otra revisión de Cochrane. El
albuterol (también conocido como salbutamol) se
utiliza comúnmente en los estudios, por lo que
también se revisó este broncodilatador como un
subgrupo.
Como resultados obtuvieron que en once estudios
de pacientes internados y en diez de pacientes no
hospitalizados, la saturación de oxígeno no
mejoraría con el uso de broncodilatadores. Por otro
lado, en los pacientes ambulatorios el tratamiento
broncodilatador no disminuyó la tasa de
hospitalización, y en los pacientes internados el
uso de broncodilatadores no redujo el tiempo de
hospitalización. Con respecto a la oximetría los
efectos estimados para los pacientes internados
fueron ligeramente mayores que en los pacientes
ambulatorios. Los resultados de la oximetría
revelaron una significativa heterogeneidad. En
ocho de los estudios de pacientes internados que
fueron analizados no se observó ningún cambio en
el promedio del score clínico tras el tratamiento
broncodilatador. En nueve estudios de pacientes
ambulatorios que fueron internados el promedio
del score clínico disminuyó ligeramente con el
empleo de broncodilatadores. Un hallazgo
estadísticamente significativo, pero con una
importancia clínica cuestionable. El score clínico
reveló una heterogeneidad significativa.
Incluyendo sólo los estudios con bajo riesgo de
sesgo se redujo la heterogeneidad, pero tuvo un
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pequeño impacto en el puntaje clínico médico
general o en los tratamientos dentro del ámbito
hospitalario. Dentro de los efectos adversos de los
broncodilatadores observados se incluyen
taquicardia, disminución de la saturación de
oxígeno y temblor.
Los autores concluyeron que los broncodilatadores
no incrementan la saturación de oxígeno, no
reducen el tiempo de hospitalización, ni
disminuyen el tiempo de resolución de la
enfermedad en pacientes tratados de forma
ambulatoria y tampoco reduce la tasa de
internación en pacientes ambulatorios. Debido a
los efectos adversos y al gasto asociados a los
broncodilatadores, estos no son útiles en el manejo
de rutina del bronquiolitis.
Sin embargo, finalizan admitiendo que el estudio
se encuentra limitado por el pequeño tamaño de la
muestra y la falta de un diseño estandarizado y de
resultados validados en todos los estudios.
Sostienen que se necesitan futuros ensayos con
muestras mayores, con una metodología
estandarizada y métodos de asesoramiento
consistentes para responder a la pregunta de la
eficacia de los broncodilatadores en el tratamiento
del bronquiolitis.
Análisis del artículo
Para el análisis del artículo nos hemos centrado en
tres variables principales a estudiar con el fin de
responder a la pregunta clínica, que son: la mejoría
en el score clínico, la reducción de la tasa de
internación y la saturometría de oxígeno. Para ello
se realizó un análisis secundario de los datos de las
distintas variables con el fin de definir los valores
de riesgo relativo (RR), reducción de riesgo
absoluto (RRA), reducción del riesgo relativo
(RRR) y el número necesario a tratar (NNT) con
sus respectivos intervalos de confianza del 95%
(IC 95%). Con estos datos obtuvimos información
sobre la mejoría en el score clínico y la reducción
en la tasa de internación. Para la variable de la
saturación de oxígeno nos centramos en los valores
de las medias de la saturación de oxígeno obtenido
en los diferentes trabajos de investigación y se
realizó el análisis estadístico correspondiente para
definir si había diferencia significativa entre los
diferentes grupos.
A continuación, se describen los resultados
obtenidos con respecto a la mejoría en el score
clínico y con respecto a la reducción de la tasa de
internación teniendo en cuenta los siguientes
datos: de los 80 pacientes bajo tratamiento con
broncodilatadores un 47,5% presentaron mejoría
en el score clínico y del grupo de pacientes tratados
con placebo un 84,4% mejoraron su score clínico.
Además, se tuvo en cuenta que la prevalencia de
internaciones de los pacientes tratados con
broncodilatadores, de un total de 222, fue del
16,6% y la de los pacientes bajo tratamiento con
placebo, de un total de 182 pacientes, fue un
23,6%.
Analizando la RRA para ambas variables, los
resultados fueron los siguientes: para la mejoría
del score clínico de un 37% a favor del placebo con
un IC 95% de 0,233 a 0,505; y para la reducción
de la tasa de internación fue de un 7% a favor de la
utilización de los broncodilatadores, con un IC
95% de -0,010 a 0,148. En ambos casos se puede
definir que ninguna de las dos variables mejora con
el uso de broncodilatadores en comparación con el
uso de placebo.
Con respecto a la RRR fue del 43,7% (IC 95% de
28-60%) en la mejoría del score clínico con la
utilización del placebo. En tanto que el valor
obtenido en la reducción de la tasa de internación
fue de 29,6% con un IC 95% de -4% a 63%. Siendo
no beneficioso el uso de broncodilatadores.
Luego de analizar los valores del NNT, para la
mejoría del score clínico el NNT fue de 3 (IC 95%
de 2 a 4) a favor del uso del placebo y para la
reducción de la tasa de internación fue de 14 (IC
95% de 7 a 102), también a favor del uso de
placebo. Por lo que sigue sin ser efectivo el uso de
broncodilatadores en esta patología.
Al realizar el análisis estadístico de la diferencia de
las medias con respecto a la saturación de oxígeno
no se obtuvo una diferencia significativa con
respecto al uso de broncodilatadores o de placebo
(p=0,8892).
Comentarios y recomendaciones
finales
Hoy en día se cuestiona si el uso de
broncodilatadores es eficiente o no en ésta
patología. Debido a ello, decidimos realizar la
búsqueda de evidencias publicadas, lo cual nos
puede orientar a definir mejor el manejo y las
acciones a realizar en estos casos, y si realmente se
justifica el uso de broncodilatadores debido a sus
efectos adversos y el gasto que ello supone.
Como se ha comentado previamente, hicimos un
análisis estadístico de un meta análisis que revisa
este tema de manera estadísticamente confiable.
De allí estudiamos las variables del score clínico,
la tasa de internación y la saturación de oxígeno,
para poder comparar el efecto de los
broncodilatadores frente al placebo y así llegar a
una respuesta más confiable para nuestro
interrogatorio.
Luego del análisis pudimos concluir que no está
recomendado el uso de dichos medicamentos en el
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manejo del bronquiolitis, ya que no mejoran
ninguna de las variables analizadas. Podemos
afirmar que, con la evidencia disponible no se
recomienda el uso de broncodilatadores de manera
empírica en pacientes con bronquiolitis como
tratamiento ambulatorio. Los broncodilatadores no
sólo no tienen eficacia al no reducir el índice de
internaciones, ni el score clínico, ni los registros de
saturación, sino que suponen un gasto y a su vez
tienen efectos adversos.
Bibliografía
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Recomendaciones para el manejo de las
infecciones respiratorias agudas bajas en
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de la evidencia. Niveles de evidencia y grados
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Link a la transmisión del ateneo central Facultad
Ciencias de la Salud 12-10-2017
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