Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4938000 Int.3219 / Correo:
[email protected]u.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |CASO CLÍNICO Rev. Methodo 2026;11(1):34-39.
CASO CLÍNICO Rev. Methodo 2026;11(1):34-39
https://doi.org/10.22529/me.2026.11(1)06
Recibido 14 Oct. 2025 | Aceptado 20 Nov. 2025 | Publicado 26 Ene. 2026
Melanoma desmoplásico: desafío diagnóstico y terapéutico
Desmoplastic melanoma: diagnostic and therapeutic challenge
Mariana Beatriz del Valle Papa
1
Santiago Rafael Bella
2,3,4
, Andrés Guidi
5,6
, Julieta Roxana
Brusa
1
, María Noelia Andrade
1
, Ana Luisa Gallmann
1
1.
Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Dermatología. Córdoba, Argentina
2. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Oncología. Córdoba, Argentina
3. Instituto Oulton. Servicio de Oncología.
Córdoba, Argentina
4. Sanatorio Allende. Servicio de Oncología. Córdoba, Argentina
5. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Anatomía Patológica. Córdoba, Argentina
6. Sanatorio Allende. Servicio de Anatomía Patológica. Córdoba, Argentina
Correspondencia: María Noelia Andrade Email: noe.[email protected]
Resumen
El melanoma desmoplásico (MD) es un tumor fibroso maligno que constituye una variante rara e
infrecuente de melanoma cutáneo. Tiene una presentación clínica inespecífica y por lo general las
características histológicas particulares son escasas, lo cual requiere una alta sospecha clínico-patológica y
técnicas de inmunohistoquímica para arribar a su diagnóstico definitivo. Por tal motivo, reportamos el caso
de una paciente adulta con melanoma desmoplásico variante pura, que representó un desafío diagnóstico y
terapéutico.
Palabras claves: Melanoma desmoplásico; melanoma desmoplásico puro y mixto; inmunoterapia;
inhibidores de puntos de control inmunitarios.
Abstract
Desmoplastic melanoma (DM) is a malignant fibrous tumor, which constitutes a rare and infrequent variant
of cutaneous melanoma. It has a non-specific clinical presentation and generally the particular histological
characteristics are few, which requires a high clinical-pathological suspicion and immunohistochemical
techniques to arrive at a definitive diagnosis. For this reason, we report the case of an adult patient with
pure variant desmoplastic melanoma, which represented a diagnostic and therapeutic challenge.
Keywords: Desmoplastic melanoma; Pure and mixed desmoplastic melanoma; immunotherapy,
Immune checkpoint inhibitors.
Introducción
El MD representa menos del 4% de todos los
melanomas
1,2
. Tiene un comportamiento clínico,
biológico e histológico distinto al melanoma
clásico
3,4
. El diagnóstico es difícil y se clasifica
en dos subtipos, puro (MDp) y mixto (MDm)
dependiendo del grado de desmoplasia de la
pieza quirúrgica
2,4
, lo cual incide en el
pronóstico
4
. El diagnóstico definitivo requiere
inmunohistoquímica, siendo la proteína S-100 el
marcador más sensible (97-100%)
1-4
.
34
Papa M.B del V., Bella S.R, Guidi A, Brusa J.R, Andrade M.N. Gallmann A.L. Melanoma desmoplásico: desafío
diagnóstico y terapéutico
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4938000 Int.3219 / Correo:
Caso clínico
Mujer de 49 años de edad, con antecedente
personal patológico de lupus profundo malar
derecho diagnosticado en otra institución 9
meses previos a la consulta actual, medicada
inicialmente con meprednisona 40 mg día en
dosis decrecientes, hidroxicloroquina 400 mg
día, clobetasol 0.05% tópico, rotándose por
empeoramiento clínico a dapsona 100 mg día e
infiltraciones locales con triamcinolona sin
respuesta terapéutica, por lo cual consultó en
nuestro Servicio. Evidenció al examen
dermatológico un tumor cupuliforme color piel,
con zonas eritematosa, infiltrante de superficie
irregular lobulada con telangiectasias y pequeños
vasos, de consistencia duro-pétrea, de 4 x 3 cm
de diámetro, intensamente dolorosa
comprometiendo región malar derecha y párpado
inferior homolateral (Figura.1).
Figura 1. Lesión tumoral cupuliforme color piel, en
zonas levemente eritematosa, infiltrante de superficie
irregular lobulada surcada por telangiectasias y
pequeños vasos, consistencia duro-pétrea, de 4 x 3 cm
de diámetro, intensamente dolorosa comprometiendo
región malar derecha y párpado inferior homolateral.
La tomografía axial computada (TAC) y
resonancia magnética (IRM) mostraron una
lesión infiltrante, polilobulada, de límites
definidos, con un tamaño de 37 x 11 x 25 mm,
con proyección a tejido subcutáneo de región
malar y nasogeniana derecha, con realce tras el
contraste, sin compromiso óseo, ni adenopatías,
y sin evidencia de metástasis. La analítica
sanguínea, reveló citológico, función renal,
hepática, reactantes de fase aguda, factor
reumatoideo, perfil autoinmune (ANA, anti-
DNA, anti-Ro-La, anti-Sm, complemento, RNP),
IgG4 dentro de parámetros normales. Debido a la
discordancia clínico-patológica, se replanteó el
diagnóstico inicial de lupus profundo, por los
siguientes diagnósticos presuntivos:
rabdomiosarcoma, osteosarcoma, linfoma
centrofacial NK, dermatofibrosarcoma
protuberans, enfermedad por IgG4, MD,
carcinoma anexial microquístico, procediéndose
a una biopsia cutánea incisional y profunda, que
informó una neoplasia fusocelular con marcada
desmoplasia (Figura.2). La técnica de
inmunohistoquímica (IHQ) evidenció anticuerpo
monoclonal positivo para vimentina, proteína S-
100, y SOX 10 en célula fusada (Figura.3), y
negativo para MELAN A, HMB 45, IgG4, CD
34, con un Ki 67 del 15%, permitiendo el
diagnóstico de MD subvariante puro no ulcerado,
nivel Clark 5, Breslow mayor a 4 mm, TIL
moderado, índice mitótico menor 1 mm2, con
sospecha de infiltración perineural. Por
crecimiento rápido y localización irresecable, se
estadificó a la paciente con hemograma, función
renal y hepática, LDH, serología viral (VIH,
virus hepatitis B y C), TAC de tórax, abdomen y
pelvis con contraste, todos dentro de parámetros
normales; la IRM de macizo facial y cerebro con
gadolinio evidenció en espacio extraconal una
imagen hiperintensa irregular, que rodeaba al
globo ocular con extensión profunda en
contigüidad con la lesión preexistente, y áreas de
aspecto quístico necróticas compatibles con
melanoma. El caso se discutió en Comité de
Tumores institucional (Servicio de
Dermatología, Cirugía Oncológica y Oncología),
decidiéndose tratamiento con ipilimumab
3mg/kg asociado a nivolumab 1mg/kg trisemanal
(inhibidores del punto de control inmunitario anti
CTL-4/ anti PD-1 respectivamente). Tras 2 ciclos
requirió internación por hepatitis grado 4 y colitis
grado 3 secundarias a la inmunoterapia, por lo
que recibió pulso de metilprednisolona, mofetil
micofenolato 500 mg cada 12 hs, suspendiéndose
la inmunoterapia por 2 meses con buena
respuesta clínica y analítica. Se reinició
tratamiento con nivolumab 1mg/kg quincenal
por 2 años, con un total 46 ciclos, objetivándose
mejoría clínica significativa a los 2 meses de
reinstaurado el tratamiento. Los controles
periódicos clínicos, así como analíticos e
imagenológicos (TAC, IRM, PET), confirmaron
remisión completa y sostenida a 3 años
postratamiento (Figura. 4). Para mejorar la
35
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afección vascular (telangiectasias) se utilizó luz
pulsada intensa con longitud de onda 560 nm,
doble pulso con intervalos de 10 milisegundos, a
una fluencia de 34 J/cm2, con buena respuesta
estética (Figura.4).
Figura 2A-2B. Histopatología teñida con
hematoxilina-eosina (H/E). Neoplasia fusocelular con
marcada desmoplasia. 2A superior: Panorámica:
Epidermis atrófica con hiperplasia de melanocitos. En
dermis profunda y media lesión no delimitada de
aspecto fibroso denso, con fibras de colágeno y
agregados linfoides (H/E 10X). 2B inferior: Células
fusadas con escasa mitosis, pleomorfismo y núcleos
serpiginosos (H/E 40X).
Figura 3A-3B. Inmunohistoquímica. 3A superior:
Anticuerpo monoclonal para proteína S-100 Positivo,
en células fusadas. 3B inferior: Sox-10: Positivo.
Figura 4. Resolución de la lesión, y posterior a LPI.
Resultado
El MD, descrito por primera vez en 1971 por
Conley et al.
2
, es un tumor fibroso, variante
infrecuente y atípica del melanoma (0.4-4% de
los melanomas primarios), con una incidencia de
2 casos por millón de habitantes
1-4
, porcentaje
que va en aumento probablemente por
envejecimiento poblacional, mayor exposición a
la radiación ultravioleta (RUV), y mejores
herramientas diagnosticas
1-4
. Afecta
mayormente a varones, con una edad media de
66-69 años (relación 2:1)
1-2
. El melanoma resulta
de múltiples alteraciones genéticas y
moleculares, y la RUV es el principal factor
mutagénico; en el caso del MD, se clasifica
dentro del grupo con alto daño solar acumulativo,
acompañado del lentigo maligno, presentando
una alta carga mutacional del NF1 (55%), TP53
(48%), CDKN2A (47%) y NRAS (20%)
reflejando su dependencia de la vía
MAPK/ERK
2-5
. Este conocimiento es relevante
para las terapias dirigidas, su alta
inmunogenicidad explica la excelente eficacia de
la inmunoterapia anti PD-1. Para alteraciones en
TP53 y CDKN2A se indica anti PD-1/anti
CTLA-4. Mutaciones en NF1 o NRAS,
responden a inhibidores MEK y combinaciones
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diagnóstico y terapéutico
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con inmunoterapia anti PD-1. En los casos raros
con mutaciones en BRAF V600E/K, se indican
inhibidores de BRAF + MEK
2-4-5
.
Clínicamente se presenta como un tumor en
forma de pápula, placa o nódulo amelanótico,
indurado, adherido a planos profundos, de bordes
mal definidos. Surge de novo en un 15% a 20%
de los casos o en asociación con otros subtipos
de melanoma, principalmente lentigo maligno
(42-56% de los casos), seguido del melanoma
extensivo superficial (1-4%). Afecta
principalmente áreas fotoexpuestas con daño
solar: cabeza y cuello (50%), tronco (20-25%) y
las extremidades (20-25%); hay pocos casos
reportados con compromiso acral y mucoso
1-2
.
El diagnóstico clínico es difícil ya que su
presentación es inespecífica y puede simular
otras entidades. La dermatoscopia tiene una
utilidad controversial al dar información limitada
en lesiones no pigmentadas, pudiendo presentar
un patrón vascular atípico, con vasos irregulares
lineales y punteados, áreas blanquecinas con
aspecto cicatricial, gránulos en “pimienta” y a
veces estructuras específicas de melanoma
1, 6
.
Para el diagnóstico se requiere biopsia cutánea
profunda y en ocasiones demanda más de una
muestra
2
. Dentro de las características
histopatológicas podemos hallar un tumor
infiltrante que invade dermis y el tejido
subcutáneo, paucicelular compuesto por
melanocitos atípicos, fusiformes, no
pigmentados, con escasas mitosis, que producen
colágeno, dando lugar a una densa matriz fibrosa
(desmoplasia)
1-2
. La presencia de pequeños
agregados de linfocitos en el tumor, en el borde
y a nivel perineural puede ser muy útil para
sospechar MD
2
. En 2004 Busam et al
propusieron clasificar al MD en dos subtipos:
MDp y MDm
2
, y en 2018 la OMS aceptó la
definición, estableciendo que el MDp tiene más
del 90% de componente desmoplásico, es
localmente agresivo, infiltrante y recidivante, y
las metástasis linfáticas son inusuales (de 0 a
18,8%)
1-4
, mientras que el MDm muestra menos
del 90% de desmoplasia, pudiendo combinar con
áreas de melanoma no desmoplásico, presenta
alto índice mitótico, mayor compromiso
ganglionar (8,5-25%), mayor tasa de recurrencia,
y peor pronóstico
1-4
. El neurotropismo (invasión
perineural o intraneural y transformación neural),
es frecuente, y generalmente se asocia a niveles
de Clark más altos (IV y V), actividad mitótica y
recurrencia local, sin empeorar la supervivencia
1-
4
.
Las técnicas de IHQ son un complemento
importante para estos tumores puesto que son
positivas para S-100, SOX10 (siendo estos los de
mayor sensibilidad), y Nerve Growth Factor
Receptor (NGFR) 75%, mostrando negatividad
para otros marcadores de diferenciación
melanocítica como melan-A (MART1), HMB-
45, tirosinasa y MiTF
2-4-7
.
De esta manera con la sospecha clínica,
acompañado de una histología e IHQ adecuada
se puede arribar al diagnóstico definitivo.
Dentro de los diagnósticos diferenciales tanto
clínicos como histológicos, deben incluirse
lesiones benignas como cicatrices hipertróficas o
queloides, dermatofibromas, fibroma
pleomórfico, neurofibroma, nevo melanocítico
esclerosante, enfermedad por IgG4, lupus
cutáneo profundo y lesiones malignas como el
carcinoma de células escamosas esclerosante de
células fusiformes, fibroxantoma atípico, tumor
maligno de la vaina del nervio periférico,
dermatofibrosarcoma protuberans y
sarcomas
3,4,8
.
La utilidad del estudio de ganglio centinela (GC)
es controversial en MDp ya que su compromiso
es infrecuente, en cambio en MDm está más
establecida
1,2
. Se recomienda ante índice de
Breslow mayor de 1 cm, nivel V de Clark,
subtipo mixto, alto índice mitótico,
neurotropismo y ulceración, siempre valorando
la edad del paciente, localización y
comorbilidades
1,2, 9
. Si bien la localización del
tumor en cabeza y cuello y la edad avanzada
suelen asociarse a menor afectación del GC, la
indicación será abordada en equipo
multidisciplinario
10
.
El tratamiento de elección es el abordaje
quirúrgico, amplio y precoz. No existen
actualmente estudios que determinen márgenes
clínicos o histológicos adecuados para reducir el
riesgo de recurrencia local en pacientes con
MD
10
. Sin embargo, se han descrito para MDp
con Breslow de hasta 2 mm o mayor, un margen
de 2 cm
1,2
. Para MDm, no se encontraron
diferencias significativas en el pronóstico en
función al margen quirúrgico.
Cuando la cirugía se imposibilita por la
localización anatómica o las alteraciones
funcionales postquirúrgicas
2
, otra estrategia es la
radioterapia adyuvante, beneficiosa además en
casos de recurrencia local, márgenes estrechos o
positivos, tumor residual, desmoplasia extensa y
neurotropismo
1, 2, 9, 10
.
Por último, la indicación de inmunoterapia
demostró su efectividad en MD metastásico, en
etapa avanzada o irresecable probablemente en
respuesta a las altas cargas de mutaciones
10
evidenciándose en un estudio multicéntrico una
respuesta objetiva en el 70%, con un 32% de
respuestas completas, con un seguimiento medio
37
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de 22 meses
2-11
. Otro estudio demostró una
mejora significativa en la supervivencia libre de
enfermedad y global a 4 años
12
.
Las metástasis a distancia son más frecuentes en
MDm en pulmones, hígado, huesos (7% a 44%
de los MD). En todos estos casos, suele indicarse
inmunoterapia con anti PD-1 solo o asociado a
anti CTLA-4 (nivolumab, ipilimumab
respectivamente)
1,2,4,11
.
Cabe destacar las reacciones adversas (RA) a
estos fármacos, las cuales se describen en la
Tabla 1. La mayoría son leves a moderadas y se
relacionan con la dosis
13
. La mortalidad por RA
asociado a inmunoterapia es baja con un
porcentaje del 1,9% (613 casos fatales entre 31
059 RA), siendo la colitis la causa más frecuente
de mortalidad, así como primera causa de
interrupción entre los tratados con anti CTLA- 4,
y la neumonitis, hepatitis y eventos neurológicos
con el uso de anti PD1
13,14
.
En cuanto al pronóstico en MD, la supervivencia
varía del 67 % al 89 % a los cinco años, siendo
factores de peor pronóstico la edad avanzada, el
sexo masculino y la localización de la lesión en
cabeza y cuello
1
. Además, en pacientes con
melanoma avanzado se demostró un beneficio
sostenido en la supervivencia general y en el
control de la enfermedad después de finalizado el
tratamiento, con la combinación de
inmunoterapia anti PD-1 asociado a anti CTLA-
4 (nivolumab e ipilimumab respectivamente),
que con monoterapia (nivolumab versus
ipilimumab) a largo plazo (seguimiento de 60
meses)
12-15
.
Tabla 1. Reacciones adversas a Inmunoterapia
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